临床医疗风险现状（上）

近年来，由于医院缺乏危机应对流程、患方维权缺乏专业人员引导、媒体错误导向、医责险认可度不高、部分医务人员责任心不高等多种因素，医患关系愈发紧张，临床医疗纠纷正逐年上升。下面笔者结合自身实践将从多方面分析临床医疗纠纷现状，仅供参考。

 一、医疗机构等级

目前医疗机构中，临床医疗纠纷相对集中于综合性三级甲等医院。主要有以下三方面原因：

（一）综合性三级甲等医院多见疑难复杂疾病，更多的危重症和更高的死亡率导致医疗纠纷多发；

（二）综合性三级甲等医院患者基数大，临床医疗纠纷相对多；

（三）综合性三级甲等医院接受更多的实习生、研究生和进修生，这部分人员医疗技术和经验的不足，医患沟通经验也欠缺，容易引发医疗纠纷。

二、临床科室

目前临床科室中，医疗纠纷发生率从高到低依次为产科、骨科、普外科、神经外科、心内科。

（一）产科

产科是临床科室中医疗纠纷发生率最高的科室，产科同时关系孕妇和胎儿两条生命，一旦发生医疗损害，患者及其家属难以接受。产科医疗纠纷中医方主要在以下环节存在过失：

1.产前检查

产前检查特别是产前排畸检查是对于孕妇至关重要的一环，目前由于医务人员专业性和责任心存在差异，存在畸形儿产前漏诊、不当出生的情形，从而引发医疗纠纷。同时孕晚期观察也至关重要，有助于在临产前全面正确的评估胎儿宫内状态，做好待产准备。

2.产前评估

产前评估失误主要指对孕妇状况和胎儿状况判断失误，特别是对因胎儿过大、胎位不正、孕妇因素等需要剖宫产的胎儿，因没有及时施行剖宫产，出现宫内窒息进而造成残疾或死亡。

3.待产过程观察和处理

医务人员应当在产妇待产过程中对孕妇和胎儿进行及时的监测，对于发现的异常情形应立即对症处理。实践中，往往因为医务人员的疏忽，未及时发现孕妇或胎儿病情变化，导致孕妇或胎儿发生损害。

4.缩宫素使用

缩宫素的使用不当可能会引起胎儿窘迫或子宫破裂等恶性并发症。医务人员对孕妇分娩过程中缩宫素使用的适应症、禁忌症或使用方法掌握不充分将有可能对孕妇及其胎儿产生损害。

5.剖宫产指征

剖宫产手术应严格遵守剖宫产指征，对于无剖宫产指征的孕妇不应行剖宫产手术，对于有剖宫产指征的孕妇应及时行剖宫产手术，避免因此对孕妇及胎儿造成损害。

（二）骨科

骨科纠纷发生率仅次于产科，主要发生在以下环节：

1.交通事故伤

骨科中交通事故伤易产生医疗纠纷主要原因在于，交通事故伤多为多发伤，易漏诊，严重者直接导致患者死亡。例如，某患者，交通事故入院，医务人员仅注意患者下肢胫腓骨折，漏诊患者脾破裂，最终患者失血性休克死亡。

2.高坠伤

高坠伤同样多为多发伤，明显外伤和隐蔽性外伤同时存在，开放伤和闭合伤同时存在，各专科医生重视本专科损伤情况而忽视他科诊断易漏诊。

3.手术指征

骨科手术应严格把握手术适应症，结合患者病情综合考虑是否手术、什么时候手术、采取何种手术，明确有无手术指征，避免因漏诊或误诊给患者带来本可避免的损害。

4.围手术期观察

骨科以手术为主，对于手术患者的围手术期观察则尤为重要。医务人员应做好术前准备，完善相关辅助检查，排除相关禁忌症，处理好相关内科疾病；术中严密观察患者病情变化，及时对症处理；术后积极对症支持治疗，注意术后并发症的预防与处理。

（三）普外科

普外科为医疗纠纷发生率第三高的临床科室，主要发生在以下环节：

1、副损伤

普外科最主要的医疗纠纷来自于诊疗过程中如手术、常规穿刺等带来的对临近组织或器官的副损伤，以及由此引起的系列并发症，例如感染、出血等。

2、误诊漏诊

普外科另一医疗纠纷高发原因为误诊漏诊。因医务人员疏忽或者病理科漏诊等原因造成的漏诊，延误甚至加重患者病情，严重者可造成患者死亡。

（四）神经外科

神经外科为医疗纠纷发生率第四高的临床科室，主要发生在以下环节。

1.手术指征

神经外科医疗纠纷发生主要原因在于对相关手术指征的掌握不足。进行神经外科手术应明确手术适应症和禁忌症，处理好相关内科疾病，避免对患者带来损害。

2.护理观察和术后管理

神经外科患者的护理观察和术后管理也尤为重要。神经外科的患者大多存在不同程度的活动障碍，因此需要加强护理观察。同时注意术后管理，注意术后并发症的预防和积极对症处理。

（五）心内科

心内科为医疗纠纷发生率第五高的临床科室，心内科的医疗纠纷主要发生于介入治疗方面，易发生术中死亡或者术后并发症的情况。

三、告知义务

《侵权责任法》第五十五条规定了医务人员对患者的告知义务。然而实践中，医务人员对患者的告知问题仍然是引发医疗纠纷的一大重要原因，主要有以下几种情形：

1. 1、个体病情告知不足

患者对自身病情享有知情权，医务人员应详细的告知患者的病情状况，不宜告诉患者本人的情形除外，应充分向患者家属告知患者病情。

1. 2、未告知高危因素对本次治疗的影响

医务人员在诊疗过程中，应帮助患者正确认识治疗的风险，综合考虑患者病情，将患者年龄、相关内科疾病等高危因素对治疗的可能影响提前告知患者，做好医患沟通，避免患者因未提前预知高危因素而引起医疗纠纷。

1. 3、诊疗方案风险告知不足

医务人员在诊疗过程中，不应抬高患者的期待值，应全面详细的告知拟对患者进行的诊疗方案的相关风险。部分医疗纠纷是因为发生患者预估以外的治疗风险引起。例如应改变模板化知情同意书，增加针对患者病情的专科告知。

1. 4、未详细告知替代方案及优劣

在诊疗过程中，由于医务人员享有专业的医疗技术水平而处于优势地位，往往患者倾向于选择医务人员选择的诊疗方案。实践中，部分医务人员未尊重患者的选择权，未详细告知替代方案及优劣性，患者无从选择，发生医疗损害后患者难以接受从而产生医疗纠纷。

四、病历

病历是医疗纠纷发生后明确医方责任最重要的依据，目前病历中主要存在以下问题：

1. 1、真实性争议最大

医疗纠纷诉讼中，医患双方往往对病历的真实性争议最大。但是实践中对于如何确认伪造、篡改或者销毁病历资料，进而推定医疗机构过错存在一定难度。

1. 2、记载前后矛盾

病历中往往容易发现记载前后矛盾，例如个人信息记录错误、随意粘贴等。

1. 3、不按规定复印或封存病历

《医疗机构病历管理规定》中对于病历的复印和封存做出了具体的规定，而实践中存在部分医疗机构违反《医疗机构病历管理规定》的情形。

1. 4、修改不规范或书写不及时

《病历书写基本规范》对病历的书写以及修改做出了具体的规定，实践中存在医务人员未按《病历书写基本规范》书写病历的情形，主要表现为随意涂改、添加，无抢救记录，不及时下达病危通知书等。

1. 5、未及时将辅助检查报告归档

辅助检查报告单是医生诊断的重要依据，一旦医疗纠纷发生，辅助检查报告是病历中法定的证据资料之一，应及时将辅助检查报告归档。

1. 6、漏记或记录不完整

病历书写中由于医务人员的疏忽存在漏记或记录不完整的情形，例如存在病历中术中探查情形不清，麻醉药用量不明等情形。

五、患者维权途径呈非良性化发展

医疗纠纷中患者首选维权方案应为医患协商。实践中，部分患者与医院协商失败或其他原因，除协商和诉讼以外，患者维权途径正呈非良性化的发展方向，具体为:

(一）自媒体发布

在互联网时代，患者维权途径也丰富起来，部分患者选择向媒体披露，或者利用微信、微博、论坛、贴吧等将信息传播上网，引起大众的关注。

（二）医闹

近年来，随着医患矛盾的加剧，医闹事件也层出不穷，患者以采取多种途径妨碍医疗秩序、扩大事态、给医疗机构造成负面影响等形式向医疗机构施压并从中牟利。

六、鉴定

鉴定是医疗纠纷必经环节之一，医患双方责任将通过鉴定确认。现行的鉴定包括医疗事故鉴定和医疗过错鉴定。实践中医疗纠纷鉴定现状主要为以下几点：

1. 1、医疗事故鉴定少，医疗过错鉴定多

医疗纠纷中，鉴定为医疗事故的比例较小，为更好的维护患者的权益，实践中患者更多的选择进行医疗过错鉴定，鉴定事项为：医疗机构与患者损害后果之间有无因果关系，若有，参与度为多少。

1. 2、异地鉴定多

 实践中，为避免受医疗机构影响，尤其涉及区域大型医疗机构时患者申请异地鉴定偏多。

1. 3、提出重新鉴定多，但法院支持较少

不管是医疗事故鉴定还是医疗过错鉴定，都无法让医患双方共同满意，医患双方往往会基于对鉴定结果的不满提出重新鉴定，但法院支持的较少。

1. 4、部分存在医疗机构垫付鉴定费

医疗纠纷中，因患者个人经济情况或法院指定等情形，部分存在医疗机构垫付鉴定费的情形。

七、诉讼

医疗纠纷诉讼目前存在以下问题：

1. 1、专业法官缺乏

医疗纠纷因涉及医疗，具有极强的专业性，在医疗纠纷诉讼中，审理案件的法官往往难以知晓其中的专业问题，缺乏专业性的法官是现今医疗纠纷诉讼的一大问题。

1. 2、病历真实性争议大

    医疗纠纷诉讼中，尤其是患者对病历真实争议大。随着病历公开的逐步推行，病历真实性问题将有效缓解，促进医疗机构及其医务人员规范化书写病历。

1. 3、诉讼周期长

因医疗纠纷的特殊性和复杂性，外加需要进行相关医疗过错鉴定，医疗纠纷诉讼的周期长。

4、鉴定机构选择分歧大

医疗纠纷诉讼中，医患双方往往在鉴定机构的选择难以达成一致，双方未能达成一致时，就将由法院指定鉴定机构。

八、调解机构

第三方调解是解决医疗纠纷的重要途径，现行的专门医疗纠纷调解机构存在以下问题：

1. 1、缺乏专业医学或法律人员参加

实践中，专门医疗纠纷调解机构调解员缺乏医学或法律专业人员，有的调解员从社会招募，素质参差不齐，难以保证调解的专业性。

1. 2、人手不足

目前，专门医疗纠纷调解机构存在人手不足的问题，短缺的人手与多发的医疗纠纷之间相矛盾。

1. 3、权威性、公正性欠佳

部分专门医疗纠纷调解机构事实认定不清，调解缺乏基础，评鉴程序不规范，从而权威性、公正性欠佳。患者难以通过第三方调解机构获得满意的协商。