医院从“不差钱”全面进入“差钱”时代

一、新形势新要求“三医联动”启动“控控控”

国卫体改发〔2015〕89号《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》明确提出：坚持总量控制、结构调整，控制医疗费用总量增长速度，合理调整医疗服务价格，降低药品和耗材费用占比，优化公立医院收支结构，实现良性运行。坚持内外兼治、强化监管，加强公立医院内部管理和外部监督，建立健全医疗费用监控和公开机制，改革医保支付方式，规范和引导医疗服务行为。并且提出八大医疗费用控制综合措施，设计了21项公立医院医疗费用控制主要监测指标，建立医疗费用控制考核问责机制。国卫人发〔2015〕94号《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》主要目标。建立健全公立医疗卫生机构绩效评价机制，指导公立医疗卫生机构完善对工作人员的绩效评价，规范各级各类公立医疗卫生机构绩效评价工作，推动医疗卫生机构改进服务质量，落实分级诊疗，规范服务行为，加强标准化、专业化和精细化管理，维护公益性、调动积极性、保障可持续，向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》提出，要积极探索发挥医保在医改中的基础性作用，加快推进医保统筹；要把支付方式改革放在医改的突出位置，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动；要加大医保管理机制创新，建立与市场经济相适应的管理机制。

发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》，是价格机制改革和深化医药卫生体制改革的重要内容。中共中央、国务院去年印发的《关于推进价格机制改革的若干意见》（中发[2015]28号），已将医疗服务价格改革列入价格改革重点任务，并明确了改革目标和实现路径。明确了“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的原则，提出了多项配套保障措施。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

2016年8月19-20日，是新中国成立以来由中共中央、国务院组织召开的又一次高规格全国性卫生工作会议，距1996年召开的同等规格的全国性卫生工作会议已时隔20年。会议将以加快医疗体制改革，促进医药行业发展，建设健康中国为主旨。对医疗体制改革等进行讨论，并颁布纲领性改革文件，意义十分重大。习总书记强调的，当前，医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。

要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。

二、医院增收遇“寒冬”从“不差钱”全面进入“差钱”时代

面对“三医联动”，让医院不寒而栗，医院从“不差钱”到“差钱”的日子来到？

1.医疗费用增幅控制力度空前

区域医疗费用增长幅度的制定，相对于老龄化加速，以慢性疾病为主的疾病谱变化，全面医保制度建立人民群众看病需求提高等多种因素影响，医保基金的有限性与民众医疗健康需求无限性的矛盾日趋尖锐，医保基金风险首先转移给医院，医保支付制度改革限费和控费成为必然，考核更加严厉，医院面临着前所未有的巨大挑战，医患之间的矛盾更加突出。

2.降低药品耗材

药品集中采购制度和药品零差价制度推行，特别是两票制的推行，切掉了“以药补医”的利益，医院失去了药品的利益，地方政府财政和医疗收费价格提升，对医院经济带来的冲击很大。

3.明令禁止与收入挂钩绩效提升

新医改明令禁止，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。目前医院按照收支结余提起绩效工资，医院担心一单与业务收入脱钩，医务人员增收的积极性下降怎么办，钱从何来困扰医院。这也就是为何“九不准”也好，医院都在“暗度陈仓”与业务收入挂钩的原因所在。

4.分级诊疗推行

分级诊疗推行，医保转诊严控，对各级医院带来了重大冲击，有利于强基层，不利于高级别医院，农保患者会转诊政策受到一定的影响，对基层的虹吸效应将会下降。

5.严格预算控费

财政部门对医院预算管控越来越严，倒逼公立医院的公益性回归,财社〔2015〕263号《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》明确提出，以加强财务和预算管理为抓手，深化公立医院体制机制改革，解决群众看病就医问题。推行全面预算管理，规范公立医院收支运行，强化预算约束，提高公共资源利用效益。加强成本核算和控制，强化绩效考核，合理控制医院运行成本。

2016年底，所有公立医院要建立并实行全面预算管理制度；2018年底，全面预算管理制度进一步完善，预算约束作用逐步强化。

6.经济下行民众医疗消费能力下降

随着我国经济由高速发展，进入中低速发展阶段，民众收入增幅有限，限制了民众就医消费需求，制约着医院经济收入增长。

三、倒逼医院绩效变革适应

医院面对前所未有的医改新政，“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的现实状况，倒逼医院绩效变革，从粗放型的规模扩张发展模式，走向精细化质量效益性内涵发展之路，《工作量效能积分法绩效管理模式》，就是与时俱进适应新医改，以目标为中心，以增量和增效为导向，以积分为管理手段，通过“五行辩证”，充分调动医务人员的积极性，体现多劳多得、优绩优酬，有利于实现“纳什均衡”。

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