心血管疾病预防指南：“防”胜于“治”

European Heart Journal（2015 IF：15.064）为欧洲心血管学会（ESC）的官方期刊。正值2016 ESC在意大利罗马如火如荼召开之际，EHJ特发行8月《指南专刊》，EHJ主编Thomas F. Lüscher教授为瑞士苏黎世大学医院心脏病科教授及主席、分子心脏病学组中心主任。在本期《指南专刊》中，Lüscher主编对于2016 ESC新版心血管疾病预防指南等内容进行了精彩介绍，感兴趣的医生朋友们可以一睹为快。

▲Prof. Thomas F. Lüscher，European Heart Journal主编

“指南”的更新非常及时

防胜于治（Prevention is better than cure）”这句谚语在心血管医学领域更为适用。的确，生活方式和饮食（特别是地中海饮食）干预，以及药物都是预防风险发生的有效措施。1957年6月12日，美国卫生局局长Leroy E. Burney宣布有证据表明吸烟与肺癌和心脏病之间具有因果关联。从那时起，戒烟就成为预防的基石。随后，研究表明降血压可以减少卒中、梗塞和过早死亡。一个重大突破是他汀类药物可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），并在4S研究（Lancet 1994;344: 1383-1389）中证明了其有效性。最近PCSK9（前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶Kexin-9型）抑制剂引入临床，但这些药物的使用证据不足且价格昂贵，因此其使用仍然有争议。

因此，此时更新“欧洲心血管疾病预防的临床实践指南”（Eur Heart J. 2016 Aug 1;37:2315-81.）是非常及时的。

指南的制定者提醒我们，心血管疾病（CVD）预防定义为: 针对人群或个体水平，综合各项干预措施，旨在消除或减少心血管疾病及其相关的功能障碍产生的影响。尽管疾病结局有所改善，但心血管疾病仍是人群患病和死亡的首要原因。自上个世纪八十年代以来，校正年龄后的冠心病发病率开始下降，尤其是高收入地区。

整体人群水平的疾病预防应从促进健康的生活行为出发；个体水平（指那些有中到高危的风险罹患心血管疾病或者已有心血管疾病的人群）的疾病预防，可以通过控制不健康的生活方式（譬如不良饮食、运动不足、吸烟）以及改善危险因素来实现。实践表明，控制危险因素可以减少80%的心血管疾病以及40%的癌症。新版指南为10个专业协会共同制定的第六版联合指南。

SCORE风险预测模型中增加“运动强度”可改善预测准确性

现代久坐不动的生活方式是全球重要风险因素。事实上，站立或步数可以替代久坐作为心血管疾病的风险因素。在“运动强度可改善无症状人群的SCORE风险预测模型准确性”（Eur Heart J. 2016 Aug 1;37:2300-6.）一文中，以色列Chaim Sheba医学中心的Ariel Israel博士等分析了22878名无症状的男性和女性患者数据，旨在验证增加运动强度是否能改善SCORE风险评分系统预测的总生存的准确性。

该研究9年随访期间的死亡率为2.2%，SCORE风险评分系统和低运动强度均与总生存下降有关。当将运动强度加入到SCORE评分系统中后，能更准确的进行风险分层：准确率提高57%。因此作者得出结论，SCORE风险模型和低运动强度均为全因死亡的独立预测因素。

不同的运动强度所产生的预防心血管疾病风险的获益不同

就像药物的剂量不同疗效也不同一样，不同的运动强度对健康人（尤其是耐力运动员）和心脏病患者（特别是致心律失常性右室心肌病患者或植入型心律转复除颤器的患者更为重要）的预防效果也并不相同。另一篇文章“运动、静息心率与房颤：Tromsø研究”（Eur Heart J. 2016 Aug 1;37:2307-13.）中，来自挪威Tromsø大学的Bente Morseth等探讨了20484名成人的运动强度与房颤时的静息心率之间的关系。

1986-1987年研究开始时，采用经过验证的调查问卷评估运动能力，使用ECG评估心率。结果随访20年后，有750例男性受试者诊断为房颤。其中，中等运动强度的个体发生任何一种类型房颤风险比低强度运动组人群低19%。而高运动强度组与低运动强度组的风险相似。房颤风险随静息心率的下降而升高，静息心率<50次/分是显著风险因素。

因此，这一大型前瞻性队列研究，运动强度与房颤的关系呈J型曲线，中等运动强度的相关风险最低，而高运动强度反而会抵消中等轻度运动带来的获益。值得注意的是，低静息心率是一个特定的房颤风险因素。因此作者得出结论，中等运动强度与剧烈运动可能通过不同的病理生理机制影响房颤风险。

参考文献：

1. Piepoli MF, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 1;37:2315-81. 

2. Israel A, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 1;37:2300-6.

3. Morseth B, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 1;37:2307-13. 

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