猜猜美国第三大死亡原因是什么？

Medical error—the third leading cause of death in the US

（医疗差错：美国第三大死亡原因）

Medical erroris not included on death certificates or in rankings of cause of death.

Martin Makary and Michael Daniel assess its contribution to mortality and call for better reporting

约翰霍普金斯大学外科学马丁.马可尼教授和迈克.丹尼尔研究员认为：在美国的现行死亡证明或死因排名中不包括医疗差错，对死亡因素的评估分析，呼吁应予客观填报。

编译自 BMJ 2016;353:i2139doi:10.1136/bmj.i2139 (Published 3 May 2016)  图片来自网络

每年由美国疾病控制与预防中心（center for disease control, CDC）编发的年度最常见死因排名是美国公众和国家研究的关注重点。这个排名上的每个人的死因是由医生、殡葬人员、医学检验员、验尸官填写的死亡证明。但是，使用死亡证明来评价死因有一个重要缺陷，那就是死亡证明是根据国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD）编号来判定死因的。这就使得一些与ICD编号无关的死因（比如人为因素和制度因素）不能够被很好评价。随着安全科学的发展，我们现在已经能够很好地描述沟通障碍、误诊、判断失误和技能不足是如何导致患者伤害和死亡的。在这里，我们将分析医疗差错方面的科学文献，以确认美国医疗差错致死与CDC列出的致死原因的关系。

【医疗照护本身造成的死亡】

医疗差错的定义是：医疗差错是一种非故意的行为（疏忽或过失）或者是一种没有达到预期结果的行为，未按方案执行完成的行为（执行差错），或使用错误方案来欲达目的的行为（计划差错）；或者是由于照护过程中的偏差对患者造成影响（造成或未造成伤害）。引起患者伤害的医疗差错原因可来自于个人或系统层面。人们将差错的分类进行扩展，以此来更好地对可预防的因素和事件进行归类。在这里我们关注那些可预防的致死事件，以此强调改善潜力的巨大。差错在致死性事件中的角色可能是复杂的。尽管很多差错与致死事件无直接因果关系，但一个差错可能缩短人的寿命或加速濒死期的死亡。下文方框中的案例展示了差错是如何造成死亡的。传统死亡原因的分类要求仅用一个ICD编号对死亡原因进行记录，但是如果我们能从传统死因分类的要求中摆脱出来，就能够更好地明白医疗保健的研究和认识的先后顺序。

【问题有多严重？】

在美国，最常引用医疗差错年致死人数依然是美国医学研究所（IOM）于1999年发表的一篇报告，尽管它存在局限性且已经过时。此项报告指出每年有44 000-98 000人死于医疗差错。事实上这一结论并非来自美国医学研究所开展的原始研究，而是来自于1984年哈弗大学的医学实践研究和1992年犹他州和科罗拉州的研究。但是早在1993年，Leape作为1984年哈弗大学医学实践研究的首席调查员，就发表了一篇文章，文中表明哈弗大学医学实践研究结果的严重程度被低估了，他指出180 000个医源性死亡中有78%而不是51%是可预防的（一些人更声称所有医源性死亡都是可预防的）。而这一更高的医源性致死率（约有140 400死亡由医疗差错造成）已在后续的研究中得到证实，这些研究也指出1999年的IOM报告低估了医疗差错问题的严重性。一项2004年的住院患者死亡报告推测，2002-2004年间575 000例死亡由医疗差错造成，约每年195 000例，此报告的研究内容系参加医疗保险的人群中与美国医疗保健研究与质量管理局（AHRQ）患者安全指标相关的住院患者死亡情况。同样地，美国卫生和人类服务部督查长办公室检查了2008年住院患者医疗记录，并报道每年仅在医疗保险受益人中就有180 000例由医疗差错造成的死亡。用同样的方法，Classen等人得出的医疗差错致死率为1.13%。如果将这一比例用于2013年美国所有登记住院人数，转化为具体数字即超过400 000人/年死于医疗差错，比IOM估计的4倍还多。

病案实例：医疗差错在患者死亡中的角色

一位年轻的女性在成功的器官移植术后恢复良好。然而，她因为一些非特异性主诉再次入院，并因此接受大量检查，其中一些检查是不必要的（包括一次心包穿刺术）。她在出院几天后因腹腔内出血和呼吸心跳骤停再次入院。尸检结果显示，心包穿刺术时插入的穿刺针擦破肝脏导致假性动脉瘤形成，引起后来的动脉瘤破裂和死亡。死亡证明上记录的死亡原因是心血管原因。  

同样地，Landrigan等人报道称在北卡罗莱纳州，6年间（2002-2007年）在0.6%的住院患者中发生了致死性不良事件，而保守估计，这些不良事件有63%是由医疗差错造成的。用这一比例进行全国性推测，意味着全美每年有134 581住院患者可能死于低质量的住院治疗。值得注意的是，目前还没有一项研究评价了非住院患者中医疗差错导致的死亡 - 那些由发生在家或护养机构以及门诊部（如门诊手术中心）的医疗差错导致的死亡。James的文献综述通过加权分析法评估了可预防的不良事件，并指出住院患者医疗差错相关死亡每年发生例数在210 000-400 000例之间。我们利用自1999年IOM报到起的研究结果，并根据全美2013年入院人数进行推算，计算出医疗差错平均致死率为251454例/年。我们相信，这一数据低于医疗差错真实致死率，因为这些研究引用的数据依赖于可提取的医疗记录，且只包含了住院患者的死亡数据。尽管外推该研究数据至全美人口得到的结果精确度有限，但是全国性数据的缺失更加凸显了对这一问题进行系统研究的必要性。通过比较我们的估算结果以及CDC的死亡排名，我们发现医疗差错已经成为美国第三大最常见致死原因。

【更好的数据】

人为误差是不可避免的。虽然我们不能消灭人为误差，但是我们可以通过设计更可靠的系统来降低人为误差发生的频率，减轻它的程度和对结果的影响来解决这个问题。减少医疗差错相关死亡的策略应该包含三个步骤：使差错在发生时更易被发现，这样可以把差错扼杀在萌芽中；有方便可及的治疗方法来抢救病人；执行考虑了人类自身局限性的制度来减少差错的发生。这种多层面的方法还需要可靠的数据来指导。

目前，差错造成的死亡是无法测量的，关于预防差错的讨论多在有限范围内保密地进行（如医院内部的根因分析委员会或一个部门的发病和死亡讨论会议）。这些讨论会仅仅回顾一小部分已经发生的不良事件，而且会议成果并不会在本机构或部门之外分享。

有几个方法可以精确估算全国的医疗差错致死数据。死亡证明不是要求简单填写死亡原因，而是应当包含以下内容：即是否可以避免在照护过程中一些并发症的发生来避免病人的死亡。一个早期的研究要求医师在住院患者死亡后立即讨论是否有避免病人死亡可能性的方法，而这个研究得到了86%的回应。另一个可能为医院所用的策略是针对死亡患者进行一项快速有效的独立调查，以确定差错占患者死亡原因的比重。当医患的隐私得到充分保证时，根因分析法也能使人受益匪浅。我们需要标准化的数据收集和报告流程来建立一个精确的全国性的医疗差错致死数据的情况。评估医疗照护结果对患者造成的影响是创建向错误学习文化的先决条件，所以，先进的安全科学使我们向IOM提出的“创建学习型健康系统的目标”更近一步。

Fig 1 Most common causes of death in the United States, 2013

【医疗服务的当务之急】

我们已经可以判断医疗差错是美国第三大致死原因，因此需要给予其更多关注。导致患者死亡的医疗差错仍被很多其他国家忽视，包括英国和加拿大。据WHO数据统计，目前有117个国家将ICD系统作为健康状况的主要指标来为他们的死亡率统计进行编码。但ICD-10编码系统对真实记录大多数医疗差错能力有限。仅有几个代码能反应医疗差错，例如抗凝血过程中出现的不良反应及药物过量导致的疾病。当医疗差错导致患者死亡发生时，死亡的生理原因和与之相关的伴随提供治疗发生的问题均应被如实记录。为了建立更可靠的医疗保健系统，应该在全国乃至全世界范围内进行数据分享，就如同临床医生分享在研究冠状动脉疾病、黑色素瘤和流感中的发现与创新，使大家获益。使用科学合理的方法，从问题的评估着手，对于探索任何威胁患者健康的问题都至关重要。针对医疗差错的研究也不能例外。对医疗差错在患者死亡中扮演的角色有更加合理的认识，能够增强医务工作者的防范意识，也能在科研和临床预防领域更好地引导相关合作和资本投资。

要点总结

• 用于编制全国性统计数据的美国死亡证明，不利于医疗差错的确认；

• 如果把医疗差错视为一种疾病，它将在美国致死原因中排名第三；

• 用于测量全国性的重要统计数据的医疗差错评估系统应该被重新修订，以便于更好地认识由医疗差错造成的死亡。   

【原文】http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139

【编译者注】本文系美国医界研究，不一定适合我国情况，仅供参考学习。

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翻译：张  舒 重庆医科大学附属第一医院肝胆外科

审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科