一则剖腹探查后中止手术导致天价索赔的分析

一、案例实情

近日，一则名为“明明术前签了字，术后患者凭啥索赔500万？值得所有医生思考的纠纷！”的网帖[1]在医务人员的微信群中传播。其内容大致如下：

山西省某医院一位55岁的患者内镜发现患有胃癌，决定进行癌症肿瘤切除手术。但不幸的是，术中主刀医师发现，腹腔内的肿瘤已经扩散，向周围侵犯腹腔大血管，无法切除。于是医师只好遗憾地中止手术，重新缝合关闭腹腔，结束了手术。

主治医师向患方告知：肿瘤切除不了，肿瘤已经侵犯了血管，把血管包住了。

可让医院和医生没有想到的是，患者及家属不愿意了。患者要求医院给个说法。说没想到医院居然给自己开了刀，又给缝上了，而肿瘤根本没有切除。并且说根本不知道会出现这样的情况，根本不知道开了刀，肿瘤还有切不掉的可能，所以要求医院必须赔偿。

该院的一名副院长透露，患者说医院拿他做实验，要求赔偿500万元。

但是主治医生拿出了一份手术知情同意书，第五条明明白白写着，腹腔粘连，无法分离或者分离困难有可能损伤腹腔脏器时，将放弃手术直接关腹。主治医生认为，手术中的实际问题也只有在开刀之后才能发现，如果病人没有签手术知情同意书的话是不会开刀手术的。但是患者不认可这份同意书，表示无法接受，并且明确否认手术同意书下方是自己的签名和手印。

患者找到当地的司法鉴定中心对签名和手印进行鉴定，经鉴定手术知情同意书下方落款患者签名字迹处红色手指印不系患者本人手指按印。但未透露签字是否是本人签字。

医院也对这个签名和手印进行了鉴定。鉴定结果认为，手术同意书中的签名与患者鉴定时的签名是同一人书写形成，也就是说同意书中的签字应是患者本人书写。但对指纹未进行说明。

二、案例分析

通过以上案例描述可见，此案情节的确较为离奇。对于网帖题目所提出的“术后患者凭啥索赔500万”的问题，笔者主要从术前准备、诊疗规范、知情同意、手术分级四个方面进行分析。

（一）术前准备

医学是一把双刃剑，在为患者带来益处的同时，也伴随着损害。手术尤其如此。

因此，为患者进行手术，应以医师做好术前准备工作为前提条件。即使在紧急抢救患者生命的急诊手术之前，做好术前准备工作也应是必要的前提。只有做好术前准备，才可尽可能地保障医疗安全，也就是保障患者安全。尽可能地保障安全，应是诊疗活动的前提，也是医师注意义务的要求，符合“不伤害”的医学根本原则。

规范的术前准备工作应包括具备完善的术前检查、符合手术指征的术前诊断、合理的手术方案、齐备的手术物品、充分的手术风险评估与应对措施、完整的术前讨论总结。

1.完善的术前检查是正确术前诊断的前提，同时有助于充分评估手术风险，是体现医师结果预见注意义务的重要步骤。但虽然当前的科学技术飞速发展，术前检查仍旧是有局限性的，并不是万能的。很多疾病无法通过术前检查进行确诊，再先进的检查手段也无法对所有的疾病进行确诊。对于部分疾病来说，必须通过手术探查，在术中明确诊断。

以本案例中的胃癌为例，腹部CT、增强CT、MRI、腹部超声、内镜、超声内镜等影像学检查均有助于明确诊断和肿瘤分期，需要根据患者病情、医疗机构设备配置和业务开展情况进行检查。在此案例的介绍中，患者是在内镜检查中发现胃癌，但对于术前是否完善其他相关检查，文中未予说明。即使进行了CT、MRI等检查，也存在无法明确诊断的可能。但若由于未完善相关检查而导致诊断评估不足、盲目开展手术，造成手术失败，则存在过失。

2.术前诊断是制定手术方案的前提，也是采取手术治疗的重要依据。术前诊断包括疾病名称、部位、严重程度等。只有术前诊断符合手术指征，才可以进行手术治疗。如果术前诊断出现误诊，则会直接影响手术方案的准备。因此，对于一些术前诊断不明的疾病，在手术方案的制定上，通常会采用手术探查，同时针对不同的疾病准备几种可能的手术方案以备采用。

本案例中，根据所描述情节，医师根据患者胃癌的诊断进行了手术决定。因为手术是目前能够治愈胃癌的唯一方法。但对于胃癌的分类分期未作说明，需要在术中进行明确。

3.手术方案的制定应以符合诊疗规范、临床指南等为标准，即应具备其合理性。在具备明确术前诊断的前提下，通常医务人员的手术方案也相对明确。不同医务人员针对相同术前诊断的手术方案可能存在差异，但均应在符合诊疗规范的合理范围之内。而在术前诊断不明确的情况下，手术方案的制定则相对灵活，随机应变。

对于术前诊断尚未对胃癌进行分类分期的手术而言，其手术方案是实为探查，而非明确切除治疗方案。通常会为“剖腹探查：胃癌根治术+淋巴结清扫术”等，不可能诊断尚未明确就直接确定要进行根治术。那么既然是探查，就存在过程中的不定性。要根据探查发现的情况来确定最终的手术方案，其中就包括中止手术。

4.齐备的手术物品是医务人员根据手术方案所准备的，术中必然需要和可能需要的、完好待用的所有器械耗材、相关设备设施、药品、血液等。是顺利开展手术的必要条件，也是医务人员履行注意义务的必须步骤。如果由于手术物品准备不足或无法使用的原因，影响患者手术，导致出现医疗损害的，则可以认为医务人员则没有尽到合理的注意义务。如果手术物品本身的质量缺陷导致患者损害的，则应按照《侵权责任法》第五十九条进行处理。

5.充分的手术风险评估与应对措施是体现医务人员合理注意义务的核心内容。医务人员根据术前检查、术前诊断以及患者病情查体，充分评估手术风险，这是注意义务中的结果预见义务。而医务人员针对手术风险，决定是否手术以及制定适宜的手术方案，并采取相应的措施避免手术风险，这是注意义务中的结果避免义务。为减少手术失误，世界卫生组织（WHO）2008年病人安全行动是“安全手术拯救生命”，将在全球推行严格规范外科手术各阶段的标准，并推出了一份外科手术安全指南（手术安全核查表），希望以此推动各国提高手术安全，避免每年成千上万人因手术后的并发症而死亡。2009年2月，中国医院协会《关于发布和实施<手术安全核查表与手术风险评估表>的通知》,推行了《手术安全核查表》和《手术风险评估表》，作为医疗机构管理中手术安全管理的必需内容。

6.完整的术前讨论总结是医务人员充分手术风险评估与应对措施在医疗文书中的具体体现。根据原卫生部《病历书写基本规范》，术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。但无论术前小结还是术前讨论，均是医务人员合理注意义务的体现。

以上六个方面，为术前准备相关工作的必要组成部分。医务人员做好术前准备工作，是自身注意义务的必然要求。因术前准备工作不足，造成患者损害的，医疗机构及其医务人员应承担相应的赔偿责任。

（二）诊疗规范

在术前准备工作完成后，医务人员则应按照诊疗规范开展手术等诊疗活动。根据《医疗机构管理条例》第二十五条，“医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。”

在本案例中，患者患有胃癌。2013年4月，国家卫计委办公厅颁布了《关于印发胃癌等五种恶性肿瘤规范化诊疗指南的通知》。其中包括《胃癌规范化诊疗指南（试行）》。在《胃癌规范化诊疗指南（试行）》中，对无法手术治愈的标准进行了明确说明，包括①影像学证实或高度怀疑或活检证实N3以上淋巴结转移；②肿瘤侵犯或包绕大血管；③远处转移或腹膜种植；④腹水细胞学检查阳性。

因此，根据案例情节描述，主治医师术中发现肿瘤已经侵犯了血管，把血管包住了，符合无法手术治愈的标准。因此放弃手术是符合诊疗规范的选择。这也是医师结果避免的注意义务体现，明知结果为无法手术治愈，则应避免手术继续进行。

（三）知情同意

医学是一把双刃剑，在治疗疾病的同时通常都伴随着损害。正如用药会存在副作用，手术会存在疼痛、破坏和疤痕等。诊疗行为就是在利弊之间进行的一种抉择。而知情同意，正是体现权利主体对于身体权、健康权进行抉择的一种形式。结合本案例谈知情同意书，主要从其性质、意义、内容、签字四个方面进行分析。

关于知情同意书的性质，在学界存在一定的争议。有的学者认为，知情同意书属于合同。医方提供手术为要约，患方签字同意手术为承诺，手术同意书成为一纸合同。但问题在于，即使签署了手术同意书，医患双方均可以在手术之前根据实际情况而选择更换手术方式或停止手术，却无需承担违约责任。另有学者认为，知情同意书属于患方对医方的授权委托书。患方授权医方为其进行手术，为了治疗目的，合法损害其身体。但问题在于医方既是代理人，又是手术的相对人，其双重身份存在冲突。还有的学者认为知情同意书是医务人员随附义务的一种体现。医务人员在履行医疗服务合同中，有义务向患方进行必要的说明。但这种解释并不全面。究其本质，知情同意书应为患者对自身身体权、健康权的一种支配形式，是患者人身权利在医疗文书中的一种体现。其中包括了医方履行告知说明义务、患方行使知情同意权、患方承担医疗风险三个方面。

由此可见，知情同意书的意义则为两方面，阻却违法和风险共担。

关于知情同意的内容，依据《医疗机构管理条例实施细则》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》，医疗机构需向患者解释告知病情、诊断、医疗措施、医疗风险、临床试验、收费较高的检查治疗、替代医疗方案等情况。

关于知情同意的形式，分为公示、口头、书面三种。其中关于书面知情同意，依据相关法律法规，医疗机构及其医务人员在为患者实施手术、特殊检查、特殊治疗时要取得患者书面同意。一般而言，书面同意指的是患者签字或盖章。对于摁手印，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》第五条规定，当事人采用合同书形式订立合同的，应当签字或者盖章。当事人在合同书上摁手印的，人民法院应当认定其具有与签字或者盖章同等的法律效力。虽然知情同意书的合同属性尚存争议，但就书面同意而言，摁手印与签字或盖章具有同等法律效力是毋庸置疑的。如果同时具备多种书面形式的，则其中任何一种合法书面形式均可证明此意见的有效性。如果多种书面形式指向不同意见的，则应以最近时刻的合法意见为最终意见。根据本案中所鉴定的情况，知情同意书中的签字为患者本人所签，但指纹却并非患者。但无论签字或指纹，均表达了同意的意见。此种情况下至少签字能代表患方的最终意见，因此仍然应认可患方的同意意见。至于摁手印，本无必要，由于涉嫌伪造手印，造假方的行为显得无知而幼稚。

本案例中，虽然双方签署了手术知情同意书，那仅代表患方同意主治医师对其进行手术，但并不代表患方有权要求医师必须完成某项手术。诊疗权是医师所具备的权利。医师有权根据情况选择是否手术。更何况，手术方案仅为探查，而并非根治术，且在告知条款中明确注明了相关风险。尽管最终的指纹未能认定为患者本人，但患方不可以不真实的指纹为由，来否认真实签字的意思表示。因此，医务人员不应承担责任。

（四）手术分级

手术分级管理是医政管理工作的一部分，是医疗机构依法依规执业的基本组成部分。根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，主要从手术分级与医师授权两方面进行分析。在医疗纠纷中的行政管理分析，应衡量其与损害结果之间的因果关系。如最终诊疗处置正确，符合诊疗规范，即使存在行政违规，也无需承担民事责任，仅可依据管理法规去追究行政责任。

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术。胃癌并非急诊手术，而是择期手术，应按照手术分级严格管理。我国卫生行政部门以及北京市卫生行政部门至今并未颁布明确的手术分级目录，仅在2011年卫生部曾发布过一版《手术分级目录（征求意见稿）》。其中，剖腹探查术为二级手术，胃癌根治术为三级手术。

根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第十六条，医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。对于授权的具体标准，国家并无明确规定。在多数医院中，低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，可逐步开展三级手术。高年资主治医师可主持三级手术。

本案例中，主刀医师为主治医师，从手术分级和医师授权方面，均不存在明显违规之处。

综上认为，在此案例中，该主治医师在诊疗过程中并无明显过错，医疗机构不应承担赔偿责任。患方其实应该感谢主治医师没有冒然将其置于更大的危险境地，从而危及生命。

对于改善诊疗和管理工作而言，提出几点建议：

1.尽可能完善适宜有效的术前检查，必要时请相关科室部门参与会诊诊断评估或术前讨论，以明确术前诊断，充分评估手术风险，拟定手术方案。

2.对于重大手术，避免术前仅向患者一人进行沟通告知，应同时告知其近亲属或授权委托人。应全面沟通手术方案、手术风险及各种应对可能，不可将沟通告知形式化。规范知情同意书的书写与签字。

3.患者在麻醉过程中，术中出现改变术式或终止手术应第一时间向患者近亲属或授权委托人进行沟通，说明原因，避免出现医师私自决定、缺乏沟通告知的情况。术后再向患者进行说明原因。

4.完善医师授权管理。不仅针对手术，针对诊疗操作等均应通过信息化进行明确授权。同时管理部门将分级、评估、授权资料规范管理归档，随时备查。

[1]来源于微信公众号“医护之家”2016年7月18日推送内容，标题为《明明术前签了字 术后患者凭啥索赔500万？值得所有医生思考的纠纷！》

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