黄石头：又一个民意大跃进的医改新举措

（本文节选自黄石头2011年原创作品《独唱团——中国民营医疗投资风云》)

新闻链接：《广州：药品零差价拟推至全市基层卫生院》

所谓的零差价就是医院以药品进货价格直接卖给消费者，减少药品中间流通环节和流通渠道，市民购买的药品，近乎直接从药商手中购买。

加上医保、新农合等社会保障制度，看同一病、开同样药，能为市民节省至少一半医疗费用。

民意大跃进，来源于经济界和法律界对于国富民不富，国富之后积累了民怨，特别是没有得到利益的阶层的民怨，为了安抚民怨，推出的一系列的关注民生的政策，对弱势群体进行扶助。然而这些政策有一定片面性，往往矫枉过正，在执行的过程中又不能到位，很难达到应有的效果，最终并没有真正让老百姓得到实惠，反而打击了一些行业的发展。

如劳动法，过度保护劳动者利益，对中国经济加工转口贸易产生毁灭性打击，推动了劳资对抗，劳动成本的上升，使企业成本增加，压力变大，最终让很多人失业，并没有保护劳动者真正的长久利益。

农村医保，是国家对贫困农民的惠民政策，却被某些机构做为钻国家漏洞，趁机敛财的机会。

中国的政治经济，国民素质，都没有达到执行的水准，政府为了体现民意，推行相关政策，但处于底层的老百性却没得到真正的实惠。国家的钱却花掉了，实际上都被中间层瓜分了。

例如：劳资对抗，医保农保使医院捞到更多好处，既得利益集团瓜分了政府的善意，再比如全民社保迟迟无法实现全国联保，使不少社保资金成为补漏的基金。

国家要求医院药品零差价，是又一次民意大跃进的典型例子。

为了解决看病难看病贵，顺民意而颁布的政策，看上去很美，但其实根本没有实操性。

公立医院仅有10%左右资金由国家财政拨款，一方面希望医院自负营亏，一方面又希望医院不赚钱，医院也要生存，不让医院赚钱是不可能的，应该给医院一个相对公平的利润，而不是硬性地定为零差价。

一盒药，生产成本占20%，医院利润占10%，剩下的利润由药厂拿走，里面包括广告费，医生回扣等。

药品零差价，其实是挂羊头卖狗肉，医院可以巧立名目从其它途径赚取利润，医生也可以通过回扣的方式取得他应得的报酬。

这就是为什么现在公立医院的退休医生要求返岗工作，可以不拿工资，只要回来上班，美其名曰，为社会做贡献。

这是一种怪象，药品零差价了，医生赚得比以前更多了，老百姓却感觉看病更花钱了。

这就和房价一样，一方面通胀无法遏止货币贬值，一方面国家硬性规定不让房价上涨，而老百姓仍然只能望房兴叹。

一直以来，看病难看病贵是困挠全国人民困挠决策者的老大难问题，医疗腐败、药品回扣均是导致药价虚高的原因，为此，决策者们想出了很多措施来试图把药价降下来。

如：医药分家、药品零差价、药店进医院等，没想到结果却背道而驰，药价不降反涨。

这些改革措施为什么达不到应有的效果？

药价为什么如此难降？

究竟是谁在背后抬高药价？

谁是高药价最大的受益者？

我们先来看几个误区：

误区一：药价高是医院的错。

先弄清楚一个问题，为什么药品由国家定价还会出现药价虚高的现象？

国家指导价基本上是对原创药的指导价。比如，“枸橼酸西地那非片”，又名“万艾可”，俗称“西地那非”。国家只是对“枸橼酸西地那非片”进行标准定价。如果国家定价让药厂觉得无法接受，药厂会采取一些“擦边球”的手段更改药价。

常见的手法有：A更改包装剂型。如将某种指导价中规定的片剂改成胶囊、冲剂或软胶囊，这样一来，厂家就可以自行定价。虽然在国家要求下，将原有剂型原有包装降价。

但药厂可以选择不卖低价药，而是卖更改剂型后提价两倍的药，所以药价才会越降越高。

B：仿冒药当成原创药卖。专利厂家的研发费用是摊在药品里的，所以定价较高，有专利保护期。然而专利保护过期后，国家并没有及时调价，这时，没有研发成本的仿冒药就冒充原创药以同样的价格销售，谋取暴利。

例如，某种5元成本的仿冒药，按照原创药的指导价可以卖到60元。

C：从单方变成复方。如：维C银翘片，降价的是维C，然而，维C银翘片不同于维C，所以可以重新定价。

D：更改商品名。如活性丸改成九龙丹，就可以不用遵循国家定价了。

药品定价其实和医院一点关系也没有，现在药品品种繁多，药品价格是由国家相关部门根据计划经济指导制定的，医院并没有参与定价，说药价高是医院的错，实在是一种误导。

真实情况是，药厂在利用国家法律法规的漏洞，擅自抬高药价。

现在大多数药价，虚高到什么地步？真正的生产成本不超过售价的10%。

当然，药品的利润并非就高达90%，其中，处方药的利润要拿出一部分做为医生回扣，非处方药的利润要拿出一部分用于广告。

药品由医院销售时，医院的加价不会超过15%，摊上医院的运营成本，这个加成还是比较合理的。

误区二：杜绝以药养医。

一说到医改，总听到一句话，叫“杜绝以药养医。”

似乎以药养医就是腐败的根源。认为以药养医不对，这是俗成的观念，但不是市场观念。

中国的诊费至今还维持在市场经济下的低诊费标准，以前是一两块钱（80年代制定的），现在是三五块。

在如此低廉的诊费下，以药养医又不被允许，试问，应该用什么维持医院庞大的运营费用？用什么来养活医生？

手术并不是每个人都需要，许多检查科室也是针对相应病种的，医院不能因为某种病的病人少就撤消相应科室，为了保障全民医疗，赚钱的不赚钱的科室都必须开着。如果看到医院在药品上赚了15%的利润就大喊暴利，那么谁来维护医生们应有的权益呢？

公立医院靠国家财政补贴，每个月是固定的，医生每个月的工资是固定的，医生和律师这两个在国外最体面最富有的职业，在国内却得不到应有的尊重。医学院的学生通常要比别人多读两年大学，还需要挨过漫长的实习期，医生付出得比别人更多却没有获得更高的社会地位和经济地位，国家的工资只够他们温饱，谁来评估医生的绩效？

谁来给一个优秀的医生应得的奖励？

连非营利组织都有绩效，但我们的医院没有。药品零差价，诊费低廉，谁来养活医生？调动他们工作的积极性？

民营医院很好地解决了这个问题，营利科室医生的奖金和绩效挂钩，非营利科室的绩效和人头挂钩，有的为医院营利，有的为医院挣得口啤，有侧有重，有奖有罚。

误区三：医院不应该赚钱。

医院是社会企业，非营利组织，每年有国家拨款，是不是医院就不该赚钱了呢？

社会企业的定义是资金来源于社会，盈利回馈社会，不得用于分红。

其利润有三个去向，一是把本钱返还给投资方，二让员工的福利更好，生活得更有尊严。三是回馈社会，包括科研，慈善，用于拯救无钱医治的病人，成立基金会等……

在西方国家，医院是可以赚钱的，只是钱的用途同营利企业不同。

公认的象红十字这样的非营利组织，会也会收取10%左右的管理费用。

误区四：要杜绝腐败，就要医药管理分家。

结果恰恰相反，医药管理分家会导致更大的腐败。

药厂、药店以前属药监局管，现在重新划分归卫生部管，卫生部以前是知道有这个腐败，但是管不了。

现在公立医院仍然是计划经济，根本不知道什么时候才能真正市场化，但药厂早已市场化，医院最多只是在管理上是半市场化。

医院，药厂，疾控中心（国家全额拨款），血站（国家全额拨款），执法机构，医管局（管公立医院）药监局，卫生局以后就变成审计和执法机构。

医疗改革是上有政策下有对策，国家定价的药，药厂可以不卖，药厂定价的药，不在国家定价之列。

说以药养医不对，但是没有解决之道。

让医院如何拿出研发经费？

让医院如何提升医生的积极性？

没有好的福利，凭什么要求医生廉洁？

卫生局严格控制医院，手术定价，检查定价，药品定价，医院只好曲线救国，通过药厂回扣把利润分给医生。

但又不是每个药厂都给回扣，这就导致医生不是根据病情开药，而是根据回扣开药的腐败发生。

如果真的所有药品都有回扣，相对平等，可能抗生素的泛滥反而没有现在这么严重。

基本药物零差价制度不但很难实现降低药品价格的政策意图，还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为，使盛行于二三级医院的商业贿赂行为蔓延到基层医疗机构。

由于药品政府集中招标采购制度固有的制度缺陷，导致药品招标价格只能是畸高畸低的结果，绝大部分药品中标价偏高，个别药品中标价过低。

公立医院药品政府集中招标实施十年来的结果已经充分证明了这一点。在这十年中，这一制度不但没有解决药价虚高、人民群众药费负担沉重的问题，还引发了商业贿赂的进一步泛滥。

有数据显示，在各省份实施的基本药物省级集中招标采购中，相当部分基本药物中标价格明显高于此前卫生院的实际采购价格。

例如：某省2009年药品批发公司销售给卫生院的某医药公司生产的160万单位的青霉素钠采购价是0.34元，加上0.01元的配送费，卫生院实际支付的采购价是0.35元，然后按照0.72元的价格零售，卫生院加价率105%，毛利率51%，而2010年此药品在该省的中标价是0.75元，制药企业以高出原来批发价一倍多的价格中标，并不奢望能够得到这高出的0.4元，而是一方面维持和二三级医院形成的价格默契，另一方面留出给予卫生院返点和回扣的空间。

可以预期，该药品卫生院实际采购价依然在0.35元左右，0.4元的差价会以返点和回扣方式留到卫生院及其医生手中。而他们按照0.75元的招标价实施所谓的“零差价”零售，患者的购药支出不但没有降低，反而提高了0.03元。这个例子很典型，也很普遍。

因此，正如二三级医院实际卖药收益大大超过政府规定的15%一样，零差价制度并不能改变卫生院卖药赚钱的局面，只是将原来的公开合法盈利转变为暗箱操作，通过返点和回扣谋利罢了。

这一制度无助于降低老百姓的药费负担。事实上，返点和回扣等药品购销模式由于需要采取各种措施（代理、倒买倒卖发票、偷税洗钱、统方、大量的医药代表等）来规避政府管制和法律制裁，会产生很大的额外成本，而这些成本相当部分会最终转嫁到药品价格上。

对于以上问题，笔者也提不出一个好的解决方案，计划经济的影子无处不在，不同于市场经济，以药养医是社会压力导致的。

以前计划经济的时代，生产什么都包销，赚钱，现在到了市场经济时代，生产利润高的药品、给医生回扣，也是药厂在目前这个大环境下不得已的竞争、生存之道。

而政府想通过药品零差价政策给百姓带来实惠，无疑只能是一厢情愿的良好愿望而已。

备注：本篇节选自本人2011年所著《独唱团——中国民营医疗投资风云》，有些内容现在已经失去了实效性，有些思路在今天仍具有一定的参考价值。

来源：黄石头原创