公立医院里的铁饭碗没了，金饭碗在哪？

医疗人员编制改革

7月22日，人社部召开了2016年第二季度新闻发布会，人社部新闻发言人李忠在介绍事业单位人事制度改革下一步工作安排时明确表示，研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法，配合有关部门做好经营类事业单位改革、部分城市三级甲等公立医院开展编制管理改革等工作。

这一官方发布的信息，打破公立医院“铁饭碗”已成定局，几多欢喜几多愁，恰似春水向东流，每一位医疗人员的心情都非常复杂。其实，在此前，已经有部分地区对公立医院的“去编制化”进行了试点。

深圳：2015年6月8日，深圳于全国首先出台《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》，提出改革后，深圳市公立医院不再实行编制管理，取消行政级别，实行全员合同制管理。到2017年，以上这些目标将成为现实。

安徽：2015年11月，安徽省卫计委与多部门联合下发的《关于完善公立医院人事薪酬制度的实施意见》中提出，在保留现有审批编制的前提下，设立备案编制。

山东：2015年11月30日，山东省政府宣布，山东将创新公立医院编制人事管理方式，在公立医院实行人员控制总量备案管理，将审批制改成备案制，把人员控制总量如何确定放权给各公立医院。

“取消编制”带来一系列的变化

编制改革作为公立医院综合改革的重点内容之一，不仅事关千万医务人员的切身利益，而且关系到公立医院运行新机制的建立。2015年5月，北京市发布的《关于创新事业单位管理加快分类推进事业单位改革的意见》中就明确提出，对现有高等学校、公立医院等，逐步创造条件，保留其事业单位性质，探索不再纳入编制管理。对现有编内人员实行实名统计，随自然减员逐步收回编制。涉及与编制管理相关的财政经费、养老保险、户籍管理、出国交流、住房补贴等，相关部门要准确把握事业单位改革总体要求，依据有关规定加强管理。

另一方面，这一政策的出台，也必将使医疗人才的流动速度加快，此前，公立医院的编制既为医院吸引了优秀的人才，也为这些人才套上了沉重的枷锁。虽然近年来医生多点执业政策在逐步放宽，但是“玻璃门”现象依然严重，民营机构难以吸引到足够数量的优秀医生。虽然互联网+医疗的大潮来临之后，“医生集团”、“移动医疗”、“线下诊所”等模式为医生的多点执业提供了条件，但是“医生集团”中依然有绝大部分都是挂名的“僵尸号”，并没有脱离原执业单位，这次去编制化改革，必然迎来优秀人才的流动高峰。

民营医院的机遇

去年国务院要求各地出台《制订促进社会办医加快发展的政策措施》，今年7月1日再次发布了《关于进一步做好民间投资有关工作的通知》。为民营医院发展开放了通道。尽管民营医院近年发展势头强劲，但是民营医院在经营上遇到的最难以解决的问题还不是资金，而是人才，医务人员多呈“一老一少”格局，“老”是指公立医院退休人员，“少”是指刚毕业的大学生，中青年骨干很少，人才青黄不接。此次“去编制”改革，必将使人才流动成为常态，极大推进医疗行业的“市场化”，配合“公平竞争审查制度”的执行，民营医院的快速发展可能近在眼前了。

编者按：“医疗人员编制改革”带来的是医疗人才的流动和医疗行业的市场化，在医疗领域内将带来深远的影响，这一影响将会涉及每一个人。但是在综合医改的角度来看这一问题，“医疗人员编制改革”需要结合之前发改委出台的《推进医疗服务价格改革的意见》来一起分析。

医疗服务价格改革

此前，医疗服务价格改革方案提出：医疗服务价格改革，特别强调有升有降，降的是药品加成和检查检验的费用，升的是诊疗、手术等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。但是这一改革，必然需要医药、医保、医疗等方面政策的衔接联动。具体来讲，医疗服务价格改革将与公立医院补偿机制、薪酬制度、药品流通体制、医保支付、分级诊疗、医疗行为监管等改革衔接配套。

“编制”与公立医院补偿机制

而当中，公立医院补偿机制、薪酬制度、医疗行为监管的改革，都将因“医疗人员编制改革”而联动。在我国，“编制”是各级财政部门拟定财政预算和核拨经费的主要依据。事业编制经费来源一般由国家事业费开支，只有在机构编制部门审核同意设置的机构和核批的编制范围内，财政部门才能列入政府预算范围并核拨经费。这也是人们说的“钱随编走”。此前深圳市的试点当中，就实行了“财政拨款和编制不再挂钩，而是和服务质量以及群众满意程度挂钩”。

“编制”与“薪酬制度”

统一实行合同制，将会促进医疗机构“薪酬制度”的改革，编制捆绑着高福利，人为将同一单位的职工分为三六九等，进而形成了“有编制的少干活多拿钱，没编制的多干活少拿钱”的怪象。更有甚者，明明编制足够，却要 专门聘用大量人员，使一线职工成为编制员工的打工者。自然导致编外人员思想波动大，人员稳定性差，影响医疗卫生人才队伍的建设和发展。

“编制”与“医疗行为监管”

此前，在公立医院当中，编内编外人员在福利待遇、绩效工资、养老、住房都存在“二元结构”，但是这还仅仅是收入的一方面；编内编外人员在“医疗行为监管”上也存在着“二元体系”，编制内人员“能上不能下”、“能高不能低”、“能进不能出”，事实上造成进入编制以后工作的积极性难以保证，完全没有危机感、紧迫感。在医院内的管理和考核都产生了很大的困难，实行全员合同制以后，医院可以根据实际需要灵活设置岗位、自主招聘所需人员，同时通过实行竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立起能上能下、人员能进能出、岗位能高能低的竞争性用人机制。

另一方面，在医疗人员恢复“社会人”身份以后，在医保的审核管理、处罚监管方面，也会有更大的可能性，之前“医保”对“医疗行为监管”是“单位”对“单位”，改革以后将可能实行“单位”对“医生个人”或者“商业保险公司”对“医生个人”的考核、监管、评级、处罚，将可以在更广泛的范围内对“医疗行为”进行监管和处理，将可能极大的提高“医保”和“商业保险”的话语权。从另一个角度推进医疗行业市场化进程。

医生不是应该拿“金饭碗”吗？

这次“医疗人员编制改革”，打碎了医生的“铁饭碗”，但是这难道不是一件好事吗？在全世界范围内，医生都是高收入人群，是公认端着“金饭碗”的人群，为什么要担心“铁饭碗”呢？

深圳“去行政化”医改试点当中，香港大学深圳医院的薪酬制度充分体现了医生的劳务价值。医生的年薪起点是40万，最高的顾问医生年薪将近100万，个别引进的特聘岗位，年薪可以高达100万甚至200万，充分体现劳务价值和技术价值。

在全国范围内施行“医疗人员编制改革”改革以后，香港大学深圳医院将不仅仅是“个例”，“百万年薪”也不会成为“个例”，医生的劳务价值和技术价值将会进一步获得普遍承认，医生拿起“金饭碗”的时间将不会太远。

编者按：谈到“编制”，每一个中国人都有憧憬，每一个中国人也都有“痛恨”，编制外的人憧憬安全，痛恨特权；编制内的人憧憬福利，痛恨禁锢。在医疗服务领域“编制”，或者说“行政化”引来了一系列的问题，但是“去行政化”并非一朝一夕，也不能一刀切的进行“整体体制改革”，为了保证医疗行业的稳定和发展，“渐进式改革”是必然的，此次“医疗人员编制改革”可以看做医疗行业“去行政化”的巨大一步，是在正确方向上的巨大迈进，不管所有人怎么想，这个方向一旦确定，步伐一旦开启，就不可能停止，如何在这次改革当中顺势获得自己的利益，是所有医疗从业者需要思考的问题。