全球1/7老人死于不合理用药，这些注意事项须谨记！

7月的一个工作日，药师咨询诊室迎来了一位头发花白、面部潮红、步履蹒跚的老者，老先生放好拐杖，就急切地与药师攀谈起来......

患者

医生，我身上老毛病多，吃的药也多，现在整天头昏沉沉的，不知道到底怎么回事呢？

老先生，您不要急，慢慢讲，我听听看，给您分析分析。

医生  

1、患者存在重复用药问题：

心达康、通心络、华佗再造丸、速效救心丸均为活血化瘀药物，建议患者服用其中一种到两种即可；

2、患者存在随意停药行为：

患者风湿性心脏病在服华法林，患者担心监测INR值频繁抽血副作用大，一月前自行停药，告知患者不应擅自停药，建议抗凝门诊就诊，可采集末梢血，根据INR值调整用药。

3、患者存在不当用药行为：

1）患者已长期大剂量服用茶新那敏片（2片/次，一天3次），建议其监测血压浓度，告知患者茶碱治疗窗窄，副作用大，不建议患者长期大剂量应用茶碱控制慢阻肺，建议患者吸入噻托溴铵粉控制慢阻肺，并指导用法。

2）建议患者将短效的降压药物卡托普利改为长效的培垛普利，每日服用一次，减少服药次数，避免多次服药导致的漏服；

4、针对患者其他在服的药物，药师为患者制定了详细的用药指南：

一周后，药师对患者进行了电话随访，了解患者的症状及用药情况，患者诉头昏症状已改善，并遵从药师指导，坚持家庭自测血压，掌握血压控制情况，目前血压控制良好。 

1、老年人合理用药六原则：

老年人是药物的主要消费人群，也是药物不良反应的高发人群，药物不良反应严重危害老年人的身心健康，近几年来老年人用药的安全性问题备受关注。

国内常提到的是“老年人合理用药六项法则”：

1）受益原则，即收益/风险> 1；

2）半量法则也称小剂量法则，即老年人用药从低剂量或半量开始；

3）试验用药也称观察用药，即用药时密切观察患者有关不良反应情况，并及时调整剂量或停药；

4）暂停用药， 即患者的异常表现疑为某种药物所致时，首先暂停该药；

5）使用必需药物；

6）五种药物法则，即同时用药最好不要超过5 种。老年人服用药品种数为6到10种时，潜在不适当用药风险是只服用1到5种药物时的4倍；服用药物在11到15种时，风险则上升为8倍。

2、根据肝、肾功能调整给药方案：

肝、肾功能直接影响药物的疗效和毒性，老年人肝、肾功能存在不同程度的减退，尤其对于高龄老人，因此，临床用药时应根据肝、肾功能调整给药方案。

肝脏疾病本身导致其代谢能力下降，药物代谢也减弱，消除时间延长，易发生毒性反应，故老年人应选用经肝脏代谢少或不需肝脏转化的药物，尽可能减少肝脏负担。

肾功能直接影响药物的疗效和毒性。一方面排泄减少易引起药物蓄积; 另一方面肾功能不全时常出现低蛋白血症，与蛋白结合的药物少，游离、有活性的药物相应增加。因此，临床给药时必须慎重考虑老年人肾功能状况。

3、权衡利弊，严格进行用药评估：

临床对老年人用药前须进行严格评估，尽可能减少药物种类，明确最需药物治疗的疾病。确定最佳的用药频率，优先选用缓释剂、控释剂或某些药物的固定组合。

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