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院长日记 之  谈谈医改IX——精准医改

2016
07/20
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段涛
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解放了的患者，解放了的医生，加精准匹配就是精准医改 。
好久没谈医改了，再来一篇。
医改不仅仅是国家大事，也是全球大事，这不，最近（2016.7.11）奥巴马同学在影响因子为37分的美国医学会杂志（JAMA）上发表了一篇文章谈美国的医改，文章完全是按照医学杂志的格式来写的，按照国内很多医院的奖励机制，奥巴马同学的这篇文章可以奖励人民币37万，也为冲击院士打下了良好的基础。
奥巴马同学这篇文章的题目是：美国医改的进展和下一步工作（United States Health Care Reform: Progress to Date and Next Steps）。
奥巴马同学提出了医改所面临的四个方面的挑战和建议：第一，近年来的很多改革还需要一定的时间才能显现成效。第二，目前没有保险的人群中，仍有许多人支付不起保险。第三，保险之间的竞争需要增强。第四，处方药的价格依然太高。
奥巴马同学还总结了医改的三条基本经验：一是医改太难了，特别是党派政治造成影响。二是特殊利益集团一直在反对医改，是医改的障碍。第三，在立法和执行过程中要讲究实用主义。
配合奥巴马同学的医改论文和他炒热的“精准医疗”，我提出“精准医改”的概念。
医改补需方是 “解放患者”  
这些年的医改一直在强调补需方，所以无论是资金的投入以及就医的选择，都是朝着有利于需方的方向去改的。首先是医保和社保基金个人账户资金的增加，然后是很多地方的患者可以随便选择自己喜欢的医院就医。
但是“解放患者”以后并没有达到期望的效果，自由就诊让三甲医院越做越大，成就了很多的巨无霸医院，也就有了中国独有的全宇宙最大的医院，不仅仅是在抢基层和社区的患者，还不断地抢下级医院的医生，这种虹吸现象更加削弱了基层和社区医疗。
自由就诊还让很多的患者不停地从一家医院看到另外一家医院，为了一个病要看很多的医生才会放心，重复就诊不仅仅给患者自己带来很大的麻烦和费用上的额外支出，还造成了医疗资源的浪费，这主要是医生水平的不均质化造成的。
解放了患者，医生依然禁锢在医院之中，是医院的棋子，很多人的积极性调动不起来，所以并没有达到医改的预期目的。接下来的医改如果是能够“解放医生”，就可以为“精准医改”打下良好基础。
接下来应该考虑“解放医生”  
从医改的各项政策来看，给公立医院和公立医院的医生提了很多的既要、又要、还要的要求，既没有给更多更好的政策，也没有给更多资金的支持，因为医改资金主要是补需方的，给供方补得很少。这就导致医院不满意，医生也不满意。
人不满意了，就很难调动积极性。要想调动积极性，就要逐步“解放医生”，让更多的医生去自由执业，说得形象一点就是允许和鼓励更多的医生像小岗村农民一样“包产到户”。为自己干，合伙去干，干自己喜欢干的事情，积极性就容易调动起来了。
现在已经有一些医生开始离开体制去自由执业和医生集团去了，但是数量还是太少，形成不了气候。主要是离开体制去自由执业的话，还是有太多的玻璃门，弹簧门，以及各种看得见和看不见的障碍。
什么时候中国的政策，大环境，以及政府医疗保险和商业保险发达到让医生也可以真正像美国医生那样去自由执业和合伙执业的话，才会有更多的医生离开拥挤无奈的体制。
有人可能会担心，一旦开了自由执业和医生集团的口子，那公立医院该怎么办？其实不用担心，不是每个人都适合和喜欢离开体制的，另外有竞争才会有进步，公立医院变得没那么臃肿了，用人机制更灵活了，反而会让公立医院能够获得更加好的竞争力。
精准匹配  
所谓的精准匹配就是让患者找到合适的医生，全科医生可以解决的，不用去看专科医生，社区可以解决的，不用去三甲医院。
这需要改变以前的就医习惯，从看医院变为看医生，商业保险和公立的医疗保险通过精算，利用移动互联网和大数据，合理的匹配患者和医生并安排必要的医生转诊（不是患者盲目的自我转诊）。
解放了的患者，解放了的医生，加精准匹配就是精准医改  

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关键词:
医改,IX,日记,医生,医院,患者,保险

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