医院定位对市场竞争范围的影响

是否要选择医保

不管是综合医院还是专科医院，医保对于绝大多数民营医院都是一个不能回避的话题。

对于综合医院来说，即使含着金汤匙出生的北大国际医院，也在奋力争取到医保定点以后迎来了患者量的大幅提高，争取到医保定点对大多数民营综合医院来说甚至可以说是生死攸关。

对于专科医院来说，因为国家医保目标是保基本，所以一些“非基本、非必须”的专科当然很难在医保范围之内。最典型的莫过于整形美容，绝大多数的整形美容医院为民营医院，而医保资金占其收入比重通常很小，大约在10%左右，且并非来自其主要诊疗项目。而对于心脑血管、肿瘤等专科医院，其对于医保的依赖程度是可以类比于综合医院的。

当然，因为非公医疗机构需要执行政府定价才有可能被纳入医保定点，所以即使是相同的专科，类似的诊疗项目，部分医院（如和睦家及其他外资或合资医院）同样可以选择高端收费，而“主动”的选择不使用国家医保（经营者当然是渴望国家医保能够为其患者进行部分报销以提高其服务的可及性，扩大患者数量）。

鉴于我国逐渐明显的老龄化趋势、医疗需求的不断释放等诸多原因，国家医保资金在多地已经出现危机，比如因为医保穿底而背水一战的三明医改，控费已经成为医改目标的重中之重，这些非必须、高端医疗消费想赢得国家医保支持可能性极其微弱，至少在大部分省市没有实现的可能性。

医保定点医院的专科及病种选择

对于选择（同样也被选择为）医保定点的医院来说，其专科和治疗病种反过来也要受到医保的深度影响。

从基本医保来看，医保定点并非所有疾病都可以报销，可以报销的疾病仍然要自付门槛费、圈定可报销的范围以后按比例报销。

而随着医药费用的逐年增长，基本医保在报销比例和封顶线设置上远不能满足患者需要，几万元的封顶线面对十几万、几十万的医疗费用时，因病致贫的风险仍然非常巨大。

2012年六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确提出要对城乡居民的大病进行保障，报销高额医疗费用。在此之前，已有多省进行了大病医保的试点工作，比如云南省2009年启动18种疾病的大病医保，针对这18种疾病不设封顶线；安徽省在2010年将儿童先心和白血病列入按病种付费的重大疾病范围，总报销比例达到70%。

因为大病医保在重大疾病的报销上比例更高（50%以上，甚至免费），封顶线也更高（几十万），因此一个重大疾病能否进入该省的大病医保就显得非常重要。

拿先心病为例，安徽省2009年心外科手术量3065例，较2008年下降了15例，2010年将儿童先心纳入重大疾病范围，当年全省心外科手术量便有了25%的提高（3828例）；贵州省2010年心外科手术量1254例，较上年提高了21%，但2011年将先心病纳入新农合重大疾病保障范围后，当年全省心外科手术量提高了52%（1900例）。类似的，依靠白内障手术（部分省份进入大病医保范围）迅速起家的民营眼科医院也屡见不鲜。

目前各省市的大病医保疾病范围不统一，报销比例也各有差异，虽然2015年国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准，但目前看来，全国统一的以高额费用为界定标准（不管什么病，只要费用高，越高报的越多）对于大多数省份的医保资金池压力过大，不太可能实施，那么根据本省的大病病种来选择重点发展的专科、病种就是医院投资者重点考虑的对象，毕竟肿瘤、心脑血管疾病这样的大病均次费用远高于普通疾病，又极易带动医院的整体影响力，能够在一个点上有所突破就会给医院发展带来巨大利好。

值得注意的是，因为我国基本医保结算方式是总额预付（医疗报销经办机构与定点医疗机构协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，医疗机构包干使用，如果费用超支，超支部分由医院自己承担），政府对患者许下的诺言需要医院去实现，而给到医院的总额有时不能如愿，导致实际上很多医院因为治疗大病（费用高，医保使用的比例大）而常常导致超支自付。

所以，民营医院可做、甚至更可做的可能是其他一些不那么起眼的小病，比如腹股沟疝、胆囊结石、急性阑尾炎等门槛较低的手术治疗，各省市早已逐步开展了针对此类病种的按病种付费，今年，医改明星三明市不但全面推动按病种付费，更将低于定额的结余部分也留给医院做医务性收入。对于民营医院来说，若能在某一点或几点上取得真正的技术领先优势，使用更少的治疗费用，在按病种付费的政策下，依靠医保结余赢得的利润也是相当可观的。

而且，因为药品、耗材的利润是当前政府重点压缩的对象，提高技术服务的价值会让一直被低估的各类用药少、耗材少、高劳动强度、高技术含量的技术及科室受益，如普外科、康复科、疼痛科、儿科等。国家鼓励儿科提高收费，将更多康复治疗纳入医保等等政策都在明确的告诉医疗服务从业者，依靠技术盈利的时代真的要来了。

医保定点医院的市场竞争范围

分级诊疗是新医改的重点手段之一，大病不出县是其中一个很有名的提法，虽然很多地级城市医院、省会城市医院的院长会提出疑问，连大病都不出县了，大医院做什么？大病究竟能不能在县域内治疗？这是否是一个负责任的医改方向？

县医院是否有能力让“大病不出县”得以实现目前看来很有难度，但地级城市医院想要争取下辖各县的患者会变得越来越难。近几年，绝大多数地市级医院九成以上的患者来自于本地级市，接近一半的患者来自于市辖区。通常来说，地级市医院技术实力无法与县医院拉开很大差距，而技术明显更高的省会医院甚至中央属的医院纷纷下县结成各类“医联体”，导致“出县

”的患者直接“出市”、甚至“出省”（比如河北）。

如果在北上广深这样人口密集的一线城市或发达省份的省会，能将本区的患者留住已然是很不错的医院，目标稍微远大一点就必须得有真正的独到之处或综合实力很强。而如果在地级城市或县城内建设新医院，其能够锁定的范围其实也基本上是本区县以及周边区县。

虽然现在医保政策在逐步放开跨市甚至跨省医保报销，比如位于四省交汇处的徐州市，几家领先的医院纷纷与周边省市的医保打通，让各地患者都能在徐州的医院报销，其外地患者比例必然远高于其他地级城市医院；有的城市（如贵州铜仁市）甚至放开了跨省直报（在重庆定点医院看大病直接报销）。

但是应该看到，患者就医一定不是越来越开放，而是会越来越限制，不能放任全国人民一起上协和。签约家庭医生、调整不同等级医院的报销比例、限制大医院发展规模等等都是为了让患者有序就医。县域内能治好就在县里治，市里能治好尽量别出市，省内能治好至少别跨省，从贵州来看，尽管铜仁市已经开始试点跨省直报，但24种重大疾病报销仍然是限定在省内医院，毕竟医保不是全国一盘棋，如果不是自己辖区内的医院实在没能力，哪家领导愿意把患者推到外地呢？

非医保定点医院的市场竞争范围

对比而言，非医保定点医院或者医保项目相对较小的医院，其建院之初就是将自费患者或者商业保险的患者作为目标对象，所以在一个地区的受众就非常有限，比如当地外企的外国人，中国本土的高净值客户，或者是对医疗服务有更高要求的中产阶级。

但是正因为没有了国家医保的保护伞，在治疗病种、服务项目、收费方面才能放开手脚，在竞争市场的选择上也就不会受到政策限制，均次费用也可以提到一个较高的水平。

总结

总的来说，国家基本医保是大多数医院的最主要付费方，但医保同样担负着整顿医疗秩序、控制医疗行为的重要责任，所以对医保定点医院的限制颇多，导致其市场竞争范围更多的局限在区县、市内；而非医保定点医院更多的定位在中高端，提供具有差异性的服务，其市场竞争范围相对较远。

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