专题 | 培养：乡村医生质量的前驱动

作者：刘炫麟、王颖超、赵双、陈鹏

乡村医生处于农村三级医疗卫生服务体系的网底，在保障农村居民身康体健方面发挥了至关重要且不可替代的作用，其生存发展状态如何，直接关系到国家设定的2020年“人人享有基本医疗卫生服务”的目标实现和社会主义和谐社会的构建进程。当前，我国农村卫生室在管理体制和运行机制上仍然存在诸多制度困境和规则缺位，乡村医生的培养工作便是适例，其后继无人的问题已是十分凸显。可以说，农村三级医疗卫生服务体系的网底仍不稳固，亟需出台相关政策措施加以规范和支持。

首先，关于乡村医生培养的法律与政策规定不完善。相关数据表明，当前我国并未实现《乡村医生从业管理条例》、卫生部办公厅《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》、国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》等法律与政策文件所设定的要求和目标，即大部分乡村医生需要实现向执业（助理）医师的资格转化。根据2015年中国卫生和计划生育统计年鉴的数据统计，迄今只不过完成了23.59%的进程。虽然国务院出台的《乡村医生从业管理条例》考虑到全国各地的情况千差万别，通过其第12条第2款作出了缓和性和权变性的规定，但只有重庆市、海南省、青海省等不足1/4的省份利用该款制定了具体办法，对乡村医生执业准入作出突破性规定的省份更是寥若晨星。此外，由于我国《村卫生室管理办法（试行）》新近制定和施行，各省市尚未来得及出台相应的实施细则与之衔接，其中更是不乏像北京等经济较为发达的省市。

法律与政策的“联袂”缺位，导致乡村医生的准入参差不齐。当前，绝大部分乡村医生的身份依旧未变，因此全国各级政府在购买乡村医生医疗卫生服务后，发放的是“补助”而非“工资”，乡村医生普遍参加的保险类型仍然是新型农村合作医疗保险而非城镇职工或者城镇居民医疗保险。随着中国城镇化进程的快速推进，农民的身份更是使得乡村医生这一职业在经济地位上愈发黯淡。在激烈的市场竞争中，乡村医生的收入水平较低，整体上处于社会的中下层，致使乡村医生的职业吸引力较低，与其前世——赤脚医生相比，存在巨大反差。

较低的职业吸引力，必然影响到年轻一代、高学历、已取得执业（助理）医师资格人员的选择，他们不愿意甚至不屑于进入村卫生室执业，除了经济收入不能获得满足，职业发展空间更是极为狭小，如职称晋级、机构提升严重不畅。倘若不加以改变，必定导致乡村医生年龄偏大且学历偏低。相关调研数据显示，我国乡村医生的平均年龄约为43.3岁。从各年龄段的构成情况考察，25岁以下的年轻一代乡村医生极少，35岁以下的乡村医生合计构成比仅占25.6%，55岁及以上的乡村医生比例却高达17.5%。其中，有63.0%的乡村医生文化程度为中专学历，大专及以上学历的乡村医生仅占总数的13.3%。

要解决乡村医生培养的问题，首先要完善相关法律和政策。乡村医生培养的学制，可根据《教育部中等专业学校专业目录》，由各省根据自身实情具体确定。至于暂不能具备条件的地区，可由国家卫计委通过立法或者制定政策的方式适当放宽乡村医生的执业准入。例如，全面推进限定乡村范围内执业的执业（助理）医师资格考试及考核制度等。另外，各省、自治区和直辖市还可以根据《乡村医生从业管理条例》和《村卫生室管理办法（试行）》的规定，出台相应的实施细则，争取在执业准入上实现一定的突破，以解决过渡阶段乡村医生后备力量不足以及执业合法性的问题。

其次，提高乡村医生的职业吸引力。例如，将乡村医生的身份纳入国家编制，有计划、分步骤地改变其农民身份；全面落实乡村医生补偿政策，建立或者提高公共卫生服务经费、诊疗费、基本药物补助以及专项补助等，并在制度设计上实行“先预拨、后结算”的模式。同时，可借鉴江苏、浙江等地的做法，由政府缴纳一定比例的社保经费，帮助乡村医生参加企业职工养老保险或参照灵活就业人员参加企业职工养老保险。

为了确保乡村医生后继有人，还需建立健全“村来村去”订单式的人才培养模式。通过“定向招生”、“定向培养”和“定向分配”的“三定”方式，培养出能够“下得去、用得上、留得住”的农村医学人才。另外，减免学费、社会资助以及助学贷款等方式可有效解决乡村医生培养费用的问题。

此外，落实全科医学教育并加强基础理论学习必不可少。全科医学是一种面向家庭及社区，整合临床医学、预防、康复医学及人文社会学于一体的综合学科，是医学与人文的实际结合，以人的整体健康为目标，涵盖各年龄段及各器官疾病的初级保健领域研究的学科门类。乡村医生的培养目标正是全科医生，因为只有落实全科医学的教育，才能使农村居民对健康的需求更有保障，才能有效促进分级诊疗体系的建立。在培养的考核内容上，应当增加全科医学知识和中医药学知识，并强化能力培养，使乡村医生不但学得好，而且用得上、干得好，真正承担起网底“守门人”之功用，增进农村居民的健康福祉！

备注：详可参见刘炫麟、赵双、陈鹏：《乡村医生培养的现状、问题与对策研究》，载《卫生软科学》2015年第29卷第3期，第129-132页。

说明：这是系列文章四篇中的第一篇，名为《培养——乡村医生质量的前驱动》，后面三篇的题目分别为：《培训——乡村医生质量的后引擎》、《考核——乡村医生质量的铁标尺》、《补助——乡村医生质量的助推器》。

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