为何说医改新政“令箭高悬”？

问：医改政策有哪些？

答：起始于2009年医改，到2015年密集出台，把医改推向了高潮，“剑指破处公立医院趋利性回归公益性”，截至目前，医改政策体系基本完善，可以说医改新政“令箭高悬”，万事俱备只欠东风，2016年进入执行落实阶段。纵览回顾分析一下医改政策：

一、15年前医改文件汇集

1、2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，作为新医改的里程碑。改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。

2、《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。

3、国发〔2009〕12号《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年）的通知》

4、国发〔2009〕22号《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》

5、国办函〔2009〕75号《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

6、国办发〔2010〕56号《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》：对实施基本药物制度的政府办基层医疗卫生机构使用的基本药物（包括各省区市增补品种，下同）实行以省（区、市）为单位集中采购、统一配送；坚持政府主导与市场机制相结合，发挥集中批量采购优势，招标和采购结合，签订购销合同，一次完成采购全过程，最大限度地降低采购成本，促进基本药物生产和供应。通过建立和规范基本药物采购机制，实现基本药物安全有效、品质良好、价格合理、供应及时，逐步建立起比较完善的基层用基本药物供应保障体系，使群众真正得到实惠。

7、〔2010〕58号《国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》

8、国办函〔2010〕67号《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》：深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）精神，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”，突出惠民措施，提高服务水平，增强改革实效，充分发挥中医药作用，扎实推进医药卫生体制五项重点改革，为全面完成三年既定目标任务奠定基础。

9、国办发〔2011〕8号《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》2011年是“十二五”

规划的开局之年，也是完成医药卫生体制五项重点改革三年任务的攻坚之年，各地区、各有关部门要继续认真落实“保基本、强基层、建机制”的要求，坚定信心，加强领导，明确责任，攻坚克难，强化考核，狠抓落实。地方各级政府主要负责同志是本地区医改工作第一责任人，要对本地区医改任务完成情况负总责；各牵头部门要对牵头任务全国范围内的完成情况负总责，各有关方面要相互支持，密切配合，确保完成医改各项任务。

10、国办发〔2011〕10号《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》：大力推动试点城市在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等重大体制机制综合改革方面积极探索，并加强指导，力争形成公立医院改革的基本路子。

11、国发〔2011〕23号《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》：到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。

12、国办发〔2011〕31号《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》

13、国办发〔2011〕32号《国务院办公厅转发发展改革委财政部卫生部关于清理化解基层医疗卫生机构债务意见的通知》：各省（区、市）要按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”的总体要求，在严格制止发生新债的基础上，用2年左右时间全面完成基层医疗卫生机构长期债务的清理化解工作。

14、国办发〔2012〕20号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》：坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，保持医改基本政策的连续性和稳定性，着力在加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革三个方面取得重点突破，统筹推进相关领域改革，保持医改良好势头，为实现“十二五”阶段性改革目标奠定坚实基础。

15、国发〔2013〕40号《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》

16、国办发〔2012〕33号《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》：完善医院内部收入分配激励机制。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员待遇。加强人员绩效考核，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。完善绩效考核。建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系。各地要制定具体绩效考核指标，建立严格的考核制度。由政府办医主体或理事会与院长签署绩效管理合同。把控制医疗费用、提高医疗质量和服务效率，以及社会满意度等作为主要量化考核指标。考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、医院总体工资水平等挂钩。

17、国办函〔2013〕36号《国务院办公厅关于深化收入分配制度改革重点工作分工的通知》：结合分类推进事业单位改革，建立健全符合事业单位特点、体现岗位绩效和分级分类管理的工资分配制度。健全技术要素参与分配机制。建立健全以实际贡献为评价标准的科技创新人才薪酬制度，鼓励企事业单位对紧缺急需的高层次、高技能人才实行协议工资、项目工资等。

18、国发〔2013〕6号《国务院批转发展改革委等部门关于深化收入分配制度改革若干意见的通知》

19、国办发〔2013〕15号《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》

20、国办发〔2013〕80号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》：全面实施“十二五”医改规划，着力加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，积极推进公立医院改革，统筹做好基本公共卫生服务均等化、医疗卫生资源配置、社会资本办医、医疗卫生信息化、药品生产流通和医药卫生监管体制等方面的配套改革，巩固已有成果，在重点领域和关键环节取得新突破。

21、国办发〔2014〕24号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》：深入实施“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，坚持以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，统筹推进相关领域改革，用中国式办法破解医改这个世界性难题。

22、国发〔2014〕45号《国务院关于深化预算管理制度改革的决定》

23、国办发〔2014〕50号《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》：全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。

24、发改社会〔2012〕2605号《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》

25、国卫药政发〔2015〕70号《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》医院从药品交货验收合格到付款的时间不得超过30天。逐步实现药占比（不含中药饮片）总体降到30%以下。

26、《加强医疗卫生行风建设“九不准”》明确禁止将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；不准开单提成等行为。《关于进一步加强医疗卫生行风案件查办工作的通知》，要求以零容忍态度，严肃查处医疗卫生系统损害群众利益的不正之风案件。对发生重大行风案件和不正之风长期滋生蔓延的地方和单位，实行“一案双查”，既要追究当事人的责任，又要依纪依法追究有关职能部门（科室）负责人、分管领导或主要负责人的领导责任。

27、《公立医疗机构医疗服务廉洁风险防控规则》:开展医疗机构医疗服务廉洁风险防控，主要是针对医疗机构内医、药、护、技等从业人员的执业行为，利用信息技术的自动筛查、自动对比、自动排序、自动公示功能，查找可能存在的问题或需进一步审查的重点，实时有效遏制收受“红包”、回扣、过度检查治疗、乱收费等损害群众利益问题的发生，规范诊疗服务行为。

28、《医院财务制度》科学合理编制预算，真实反映财务状况；依法组织收入，努力节约支出；健全财务管理制度，完善内部控制机制；加强经济管理，实行成本核算，强化成本控制，实施绩效考评，提高资金使用效益；医院预算管理办法：国家对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。

29、财政部《行政事业单位内部控制规范（试行）》2014年1月1日起施行。财会[2012]21号

30、原卫生部关于印发《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》的通知卫规财发[2006]227号31、《违规发放津贴补贴行为处分规定》按照规定，以发放津贴补贴的形式，变相将国有资产集体私分给个人的，给予记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分。

二、2015年以来医改相关的新政密集发布出台

1、国发〔2015〕2号《国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》

2、国办发〔2015〕7号《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》：落实带量采购。医院按照不低于上年度药品实际使用量的

80%制定采购计划和预算，并具体到品种、剂型和规格，每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种，兼顾成人和儿童用药需要。医院应将药品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从交货验收合格到付款不得超过30天。

3、国办发〔2015〕13号《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》：主要目标。通过10年左右的努力，力争使乡村医生总体具备中专及以上学历，逐步具备执业助理医师及以上资格，乡村医生各方面合理待遇得到较好保障，基本建成一支素质较高、适应需要的乡村医生队伍，促进基层首诊、分级诊疗制度的建立，更好保障农村居民享受均等化的基本公共卫生服务和安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。原则上按照每千服务人口不少于1名的标准配备乡村医生。

4、国办发〔2015〕14号《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》：到2020年，每千常住人口医疗卫生机构床位数控制在6张，其中，医院床位数4.8张，基层医疗卫生机构床位数1.2张。在医院床位中，公立医院床位数3.3张，按照每千常住人口不低于1.5张为社会办医院预留规划空间。其中，县办医院床位数1.8张，市办医院床位数0.9张，省办及以上医院床位数0.45张，国有和集体企事业单位等举办的其他公立医院床位数调减至0.15张。中医类医院床位数可以按照每千常住人口0.55张配置。同时，可以按照15%的公立医院床位比例设置公立专科医院。

5、国办发〔2015〕30号《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》：城市医疗救助制度和农村医疗救助制度于2015年底前合并实施，全面开展重特大疾病医疗救助工作，进一步细化实化政策措施，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与相关社会救助、医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益。各地要在2015年底前，将城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度。要按照《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）的要求，合并原来在社会保障基金财政专户中分设的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”，在政策目标、资金筹集、对象范围、救助标准、救助程序等方面加快推进城乡统筹，确保城乡困难群众获取医疗救助的权利公平、机会公平、规则公平、待遇公平。

6、国办发〔2015〕32号《国务院办公厅关于印发中医药健康服务发展规划（2015—2020年）的通知》

7、国办发〔2015〕33号《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》:《关于推进县级公立医院综合改革的意见》提出，一是创新编制管理，在核定县级公立医院人员编制总量基础上实行动态管理，逐步实行编制备案制；二是改革人事制度。落实县级公立医院用人自主权，优化人员结构。通过全面推行聘用制度和岗位管理制度，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制；三是建立适应行业特点的薪酬制度。结合医疗行业特点，建立公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩；四是建立科学的绩效评价机制，围绕公益性质、运行效率、群众满意度考核医院，围绕社会效益和工作效率考核医务人员。

8、国办发〔2015〕34号《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》

9、国办发〔2015〕38号《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。建立以公益性为导向的考核评价机制。卫生计生行政部门或专门的公立医院管理机构制定绩效评价指标体系，突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果向社会公开，并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，建立激励约束机制。

10、国办发〔2015〕45号《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》

11、国发〔2015〕40号《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》：推广在线医疗卫生新模式。发展基于互联网的医疗卫生服务，支持第三方机构构建医学影像、健康档案、检验报告、电子病历等医疗信息共享服务平台，逐步建立跨医院的医疗数据共享交换标准体系。积极利用移动互联网提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送等便捷服务。引导医疗机构面向中小城市和农村地区开展基层检查、上级诊断等远程医疗服务。鼓励互联网企业与医疗机构合作建立医疗网络信息平台，加强区域医疗卫生服务资源整合，充分利用互联网、大数据等手段，提高重大疾病和突发公共卫生事件防控能力。积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用。鼓励有资质的医学检验机构、医疗服务机构联合互联网企业，发展基因检测、疾病预防等健康服务模式。

12、国发〔2015〕50号《国务院关于印发促进大数据发展行动纲要的通知》：稳步推动公共数据资源开放。医疗健康服务大数据。构建电子健康档案、电子病历数据库，建设覆盖公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应、计划生育和综合管理业务的医疗健康管理和服务大数据应用体系。探索预约挂号、分级诊疗、远程医疗、检查检验结果共享、防治结合、医养结合、健康咨询等服务，优化形成规范、共享、互信的诊疗流程。鼓励和规范有关企事业单位开展医疗健康大数据创新应用研究，构建综合健康服务应用。

13、国办发〔2015〕70号《国务院办公厅印发关于推进分级诊疗建设的指导意见》

14、发改价格[2015]904号《关于印发推进药品价格改革意见的通知》。自2015年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府制定的药品价格。麻醉、第一类精神药品仍暂时由国家发展改革委实行最高出厂价格和最高零售价格管理。

15、国卫办财务发〔2015〕17号《公立医院预决算报告制度暂行规定》

16、国卫办财务发〔2015〕39号县级公立医院成本核算操作办法

17、(2015年10月12日)《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》。理顺医疗服务价格。围绕深化医药卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策。公立医疗机构医疗服务项目价格实行分类管理，对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价，其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

18、财社〔2015〕263号《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》：以加强财务和预算管理为抓手，深化公立医院体制机制改革，解决群众看病就医问题。推行全面预算管理，规范公立医院收支运行，强化预算约束，提高公共资源利用效益。加强成本核算和控制，强化绩效考核，合理控制医院运行成本。建立财务报告制度和注册会计师审计制度，强化内部控制，完善医院内部控制体系。建立财务信息公开制度，强化社会监督，提高医院财务运行透明度。落实总会计师制度，强化医院财务管理责任，规范医院经济活动。

19、国卫体改发〔2015〕89号《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》设定了21项公立医院医疗费用控制主要监测指标。坚持总量控制、结构调整，控制医疗费用总量增长速度，合理调整医疗服务价格，降低药品和耗材费用占比，优化公立医院收支结构，实现良性运行。坚持内外兼治、强化监管，加强公立医院内部管理和外部监督，建立健全医疗费用监控和公开机制，改革医保支付方式，规范和引导医疗服务行为。

20、国卫人发〔2015〕94号《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》指出：建立健全公立医疗卫生机构绩效评价机制，指导公立医疗卫生机构完善对工作人员的绩效评价，规范各级各类公立医疗卫生机构绩效评价工作，推动医疗卫生机构改进服务质量，落实分级诊疗，规范服务行为，加强标准化、专业化和精细化管理，维护公益性、调动积极性、保障可持续，向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

21、国发〔2016〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

22、国医改办发〔2016〕1号《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》

三、医改新政令箭高悬

随着人口老龄化加速，慢性疾病谱变化，医保基金有限性与民众对医疗需求无限性矛盾日趋突出，医改新政高压令剑高悬，稍有不慎就会有触电违规风险，对医院管理提出了较高的挑战，与时俱进适应未来，是医院正确的选择。

作者：高级会计师、高级国际财务管理师、上海交大医院管理EMHA、上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师、北京誉方医院管理中心首席顾问、北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问。

邮箱：yfck88@163.com 公共微信：yfyg6988

参考文献：誉方医管（www.yfyg.org)网站、《医院绩效变革--工作量效能积分法绩效管理模式实操》中国发展出版社 2016-04-01