工作量效能积分绩效管理模式研究1

序：笔者自1994年2期在《中国卫生经济杂志》发表《论医院奖金两次分配法》，较早的提出标准工作量绩效，时过20余年，如今面对新医改新形势迎来了春天，探索出了完整的《工作量效能积分绩效管理模式》体系，为困惑的医院绩效分配制度改革打开另外一扇窗户，经过众多医院绩效咨询实践，正在换发出青春和活力。现将《工作量效能积分绩效管理模式》研究成果与同仁分享:之一—研究背景、之二—核心框架、之三--积分规则、之四—考核与绩效分配、之五—信息化建设。本文为第一篇。

摘要：通过政策背景研究，分析新医改新形势倒逼公立医院绩效变革，总结收支结余绩效工资分配制度13大不足和缺陷，从10个方面与工作量效能积分绩效管理模式比较。

关键词：公立医院 医改 工作量效能 积分 绩效管理 模式 研究

工作量效能积分绩效管理模式，针对收支结余制度提成绩效工资制度存在的不足和缺陷，适应新医改新形势医院绩效变革。

1.政策背景研究

随着工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，对医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。

《十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出：加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。

国办发〔2015〕33号《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》指出：完善绩效工资制度，医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床和公共卫生一线、业务骨干、关键岗位和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。县级公立医院负责内部考核，重点考核工作绩效，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、技术能力、成本控制、医德医风和患者满意度等情况，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。

国办发〔2015〕38号《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》指出：公立医院负责内部考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。

国卫体改发〔2015〕89号《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》指出：公立医疗机构要将合理诊疗行为作为对医务人员绩效考核评价的重要内容。探索建立医疗服务信息化监管体系，把合理检查、合理用药的执行情况与医务人员的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等挂钩，并纳入医疗服务信息化监管体系统一监管。

国卫人发〔2015〕94号《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》指出：

绩效评价指标应当体现落实公立医疗卫生机构公益性质、维护公众健康的要求，反映服务和管理过程，注重服务结果，突出目标管理和全面质量管理。机构绩效评价应当涵盖社会效益、服务提供、综合管理、可持续发展等内容。负责人绩效评价还应包括职工满意度内容。人员绩效评价应当作为人员考核的重要内容，纳入平时考核、年度考核和聘期考核，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度和服务对象满意度等内容。坚持多劳多得、优绩优酬，收入分配重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距，调动医务人员积极性。

《加强医疗卫生行风建设“九不准”》明文规定：不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩。不准开单提成

国卫体改发〔2015〕89号《 关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》规定：建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度。

一些列政策文件明确提出：严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查、治疗等业务收入挂钩。政策环境倒逼医院绩效变革，剑指公立医院的趋利性，促使回归公益性，对现行的收支结余绩效绩效工资分配制度提出了严峻的挑战。

2.收支结余绩效工资分配制度面临挑战

传统的收支结余绩效工资分配制度的背景是，改革开放初期，医院补偿机制不到位，医院运营资金困难，多数医院收不抵支，亏损严重；医院为了生存与发展，以收支结余成本核算为特点的绩效分配模式。

收支结余绩效工资制度的优点主要表现在：使医院粗放的经济管理方式向精细化的经济管理方式迈出了一大步，极大地降低了医院运行成本和提升了职工积极性，。科室收支脉络清晰，努力的方向明确，医院亦能较准确地把握自己发放绩效工资的能力，科室之间具有可比性和可参照性。收支结余从一定程度上促进了科室创新能力的发展。打破了按照平均主义分配，提高了医务人员工作的积极性。

收支结余成本核算绩效分配模式虽然反映了科室在一定时期的运营状况，有效的控制了成本耗费的浪费，刺激追求经济收入，严格控制成本消耗，增加了医院的结余，为医院的发展提供了经济源泉。

但也易误导医院的绩效工资分配是单纯以经济指标为依据，偏离医院的价值形态，推动了“看病难、看病贵”，加之收支结余绩效工资分配制度，自身存在的不足和缺陷，也导致了分配矛盾增加。总结归纳收支结余绩效工资分配制度主要存在不足和缺陷：

（1）医疗收费价格不合理：由于目前的医疗收费价格不是通过市场供求的调节自发形成的，是由政府根据国民经济的发展水平和居民的承受能力等来确定价格的水平，因此造成医疗服务价格低于医疗服务价值，定价不合理性较。

医疗收费定价不合理，不能充分体现医疗技术价值，导致收支结余提取绩效工资先天性不足。

（2）收入拆分不合理：科室的直接收入比较好确认，但是对于协同间接收入拆分确认困难，如何分配没有具体规定，各家医院对与间接收入拆分各不相同，导致收入计算不合理，收支结余提成很难合理。

（3）成本核算不合理：有的实行变动成本核算，有的实行可能成本核算，有的实行全成本核算，由于成本包含了大量分摊的不可控成本，加之分摊方法选择的影响，导致科室成本失真，造成科室结余计算不准，成本分摊计算的差异，导致收支结余提成绩效工资的不合理。

（4）提取比例缺乏合理依据：按照收支结余比例提成绩效工资，由于收入、成本核算的不合理，收支结余计算很难合理，加上人为的提取比例经验调整，很难确保提取比例合理。

（5）关注业务量不够推动增加次均病人费用提升：收支结余绩效工资分配制度考量的是收入的增加，也必然促使医院的业务收入不断增加，医务人员得到相同的工资绩效工资，业务可以不增长，只要增加病人消费额度，所以这个制度是阻碍医院发展的制度。绩效工资数额与工作量间的相关性较差，难以反映实际工作量水平的变化。

（6）不能很好体现医疗风险价值：按照收支结余而是以为医院创造多少“结余”为衡量的尺度，不能体现医疗技术服务风险价值，无法体现提供不同医疗服务所需的技术含量和风险大小，其本来应有的价值被严重扭曲。仅仅按“结余”计算科室的成绩，使用医技手段辅助检查、治疗设备辅助治疗的机会多的科室，收入就多，形成的“结余”就高，许多特殊性科室就吃亏，特别是提供基本医疗服务的科室，靠服务技术吃饭，抵不上靠设备的医技科室，医技基础性科室比不上大型设备科室,例如普通放射科就比不上CT\核磁科室，急诊科、儿科、中医等科室经济效益提高更难，甚至一些科室科室出现“负数”，倒欠医院可笑的事情。

（7）不能充分体现科室差别：以科室为单位,以收支结余为统一评价标准,科室间缺乏可比性,各科室的规模水平、人员多少、设备占用、房屋面积占用等，无法充分体现科室资源投入产出，绩效工资单一按照收支结余，不能多维度评价，造成绩效考核评价的不公允。

（8）制约了医疗服务能力创新：因为收支结余提取绩效工资，科室要开展新项目、新技术、买设备，就必须承担成本费用，影响科室的积极性，由此制约了医院的技术进步，不能鼓励推广新技术和技术创新，影响了医院服务能力建设。

（9）过分趋利推动看病贵：收支结余提取绩效工资分配制度使医务人员产生严重的“趋利”行为，因为结余多少直接关系到个人工资的多少，在这个制度下，刺激了大处方、乱检查、过度治疗行为，推动了看病贵，体现的是“以经济为中心”，使“以患者为中心”成为一句空话。这种不以医院发展目标为导向的机制，体现公益性较差，成为导致医疗费用快速增长的一个重要因素。

（10）不利于绩效工资预算总额控制：收支结余提成绩效工资公式，按照结余的一定比例提成，从收入-支出=结余*@%=绩效工资公式中可以看出，绩效工资的多少，依赖于收入的多少，支出扣除的多少，以及提成比例的高低，在实际工作中，对于医院来说科室收入可控性比较低，唯一调控的因素，就是支出上做文章，导致医院分摊成本越来越多，雨到收入结构变化，或医疗服务价格调整，业务量变化，导致绩效工资多发引发预算失败。

（11）管理方法单一限制管理幅度：收支结余提取绩效工资，管控点主要在提成比例，实际工作中由于提取比例比较敏感，上升容易下调难，绩效考核调控难度也大，管理幅度较窄手段单一，影响管理效率提高，导致管理执行力较差。

（12）忽视非物质激励：过分金钱刺激，形成了金钱文化，拜金主义，关注非物质激励不够，不能营造优秀的绩效文化。

（13）与目标管理脱节：医院目标是综合性的，对公益性目标关注不够，过分侧重追求经济目标，造成过度用药、过度检查、过度治疗，造成医患关系紧张。

3.工作量效能积分法绩效管理模式

鉴于收支结余绩效工资制度存在的不足和缺陷，随着我国医改的发展趋势，以工作量核算为基础、以质量效能考核控制为重点、以综合评价为手段的医院工作量效能积分绩效管理模式应运而生。工作量效能积分绩效管理模式根本目的，是运用各种科学合理的手段、制度和载体，充分调动工作人员的积极性、主动性和创造性，不断提高员工工作效率和医疗服务能力，提高医疗服务质量，保证医院计划目标的实现。

3.1工作量范围

工作量是医院绩效管理的一项重要指标，是医院重要的产出指标，不但反映病人业务量及工作量，还反映医务人员工作强度和辛劳程度，同时也反映医院（学科）的人气，人气会增加品牌的厚度。工作量的主要指标包括急诊人次、出院病人数、实际占用床日数、各级手术人次、麻醉人次、医疗项目次数、会诊次数、科研教学、工作时间等主要指标。医院主要工作量包括门诊诊疗诊作量、住院工作量、医技科室工作量三部分。门诊诊疗工作量指门诊所有诊疗工作总人次。门诊人次数:门诊人次数指病人来医院挂号后由医生诊断或处理的诊疗人次数，包括初诊、复诊、在门诊进行的孕期、产后检查、局部（单项）健康检查，验光等。住院工作量指标比较多，主要包括入院人数、出院人数、出院者实际占用床日等。医技科室的特点是专业性强，各科专业相互独立，因此医技科室工作量统计具有各科室之间差异较大、指标不同的特点。主要包括检查人次数、检查项目次数等。

3.2效能的涵义

效能是指医疗业务或管理活动达成预期结果或影响的程度，是衡量工作量结果的尺度，效率、效果、效益，是衡量效能的依据 。医院承担着特殊的社会职能，其效能关系到治病救人和保障人们身体健康，是民生工程和和谐社会的重要内容。具体而言，主要指医院向患者提供医疗服务的水平和能力，它涵盖社会效益、服务提供、综合管理、可持续发展等内容

等多方面的要求，是管理、质量、安全、技术、服务能力的综合体现。效能着重质量层面，它更强调效果，而不仅仅是时效，重视医疗服务质量，而不仅仅是工作量，注重质量保证能力，而不仅仅是最终的结果还包括过程管理。

3.3工作量效能积分绩效管理模式

工作量效能积分绩效管理模式，借鉴了以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）和DRGs制度思想，但不是照抄照搬。而是通过工作量和效能兼顾的方法，在以工作量为主导的前提下，充分考虑工作量多少、项目风险大小、劳动强度高低，纳入一部分医疗项目体现RBRVS和DRGs管理思想，不是全面项目和病种都实行，而是选择有代表性和重点的医疗项目，采取收入系数法和价值系数法确定项目积分，然后通过医院医务人员的评价确定，比较结合国情和院情，寻求与社会环境和谐互动的医院绩效管理之路，通过积极努力完全可以探索出中国特色的绩效制度。

工作量效能积分绩效管理模式，针对收支结余绩效提成制度存在的不足和缺陷，与收支结余提成绩效制度相比主要差异：

（1）工作量效能积分法，采取了积分制度，有利于绩效总额控制，而收支结余提成绩效不利于总额控制。

（2）工作量效能积分法，侧重工作量与效能两个方面，而是强化医疗服务质量通过增加人气，体现社会效益，然后求财气，而收支结余提成绩效工资制度忽视人气，过分侧重财气。

（3）工作量效能积分法，通过业务量、医疗服务技术风险、工作时间设置积分，与取得效果、效率、效益质量的好坏结合起来，对医院管理起到了规范和推动作用，实现量与质的结合；而收支结余绩效工资制度，过分考虑收入，与医院日常管理脱节，为了计算绩效而发钞票。

（4）工作量效能积分法，强调成本控制，效益是管控出来的，不是算出来的，侧重医疗技术服务收入，提高收入的含金量，是精细化运营的精髓；而收支结余绩效工资制度，强调成本核算，促使追求粗放式增长。

（5）工作量效能积分法，通过积分法设计，体现各科室的差异，弥补了因收入价格不合理，成本分摊不合理导致的科室绩效分配差异，体现的是多劳多得；而收支结余绩效工资制度，没有充分考虑收入不公、成本不公，体现的是多收多得。

（6）工作量效能积分法，与医院综合目标管理紧密联系，是实现目标的驱动力，通过绩效激励的牵引力和绩效考核的推动力，实现对医院目标推动作用；而收支结余绩效工资制度，与医院综合目标脱节，追求经济单一目标。

（7）工作量效能积分法，通过积分引导和扣分办法，拓宽了管理职能，落实了管理奖惩权强化管理，提高了管理幅度；而收支结余提成绩效工资制度，管理幅度太窄，通过调整绩效提成比例困难阻力很大。

（8）工作量效能积分法，结合绩效预算，通过积分单价调整，有利于绩效总额预算的实现，适应新医改；收支结余绩效工资制度，不利于绩效总额预算的控制。

（9）工作量效能积分法，与评先选优，晋职晋升等非物质激励结合起来，用途广泛；而收支结余绩效工资制度，用途单一，单一为了发绩效，哪家医院可以说谁拿的绩效工资谁就优秀，这个问题都认为拿钱多的不一定是优秀的，本来应该谁优秀谁才可以拿多的奖励。

（10）工作量效能积分法，通过积分设计，把主要工作进行量化，不完全靠金钱刺进，有利于营造优秀的量化考核绩效文化；而收支结余绩效工资制度，过分追求金钱文化；

工作量效能积分绩效管理模式，考核内容强调公益性、患者满意度和工作效率，正确处理国家、医院和人民群众之间的利益关系，既维护公立医院的公益性，又充分调动医院和医务人员的积极性，把主要精力投入到增加和改善医疗服务上来，从粗放式外延式发展效益模式转变为精细化内涵质量效益增长模式上，是“医院”与“社会”的共赢，充分体现多劳多得、优绩优酬。

作者：高级会计师、高级国际财务管理师、上海交大医院管理EMHA.上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师、北京誉方医院管理中心首席顾问、北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问，邮箱：yfck88@163.com。

参考文献：誉方医管（www.yfyg.org)网站、《医院绩效变革--工作量效能积分法绩效管理模式实操》中国发展出版社 2016-04-01

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