三医博弈：医保、医院、医生间的恩怨

最近一些医院暂停收治医保病人的消息引人瞩目，这使得围绕病人治病的一些深层矛盾显现出来。在这些矛盾中，医保、医院与医生之间错综复杂的关系，成了矛盾产生的根源。在三者的关系中，核心的问题实际上就是钱的问题。由于三方代表的人群不同，利益不同，由此必然产生尖锐的矛盾，最终会影响医保政策的贯彻执行。

目前的医保主要包括新农合与城镇居民医保等政策，这些政策覆盖面广，其目标是全民医保，使每一个民众都能有医疗保险的保障。医保政策的实施，极大程度减轻了民众就医的负担，这对提升全社会的幸福指数有巨大帮助。所以医保是一项民生工程，它代表了全社会的利益，必须为社会和政府负责。

由医保的责任和使命可以看出，作为医保政策的执行者，医保部门必须为民众和社会管理好这笔“救命钱”，要尽可能省吃俭用，用最少的钱办最大的事。所以医保支付是绝对不可能非常慷慨的，它必须讨价还价，将医保额度限定到最低水平。

医院是医疗行为的承担者，其任务是为民众治好病。从服务的终极目标上讲，医院和医保的目标是一致的，都是为民众的健康事业服务，所以医院的行为也是民生工程的一部分。

但是，由于体制的问题，如今的医院全部推向市场，每个医院都是独立的经济实体，它们必须自负盈亏，必须赚钱养活自己的员工。医院这种自我矛盾的身份会给其经营带来困惑。医院本来都有一定的公益性，而现实中却不得不考虑自己的利益，这使得医院处于一个非常尴尬地位。

对于任何一个经济实体来讲，赚钱是绝对的硬道理。医院作为市场经济中的一员，它肯定也会有强烈的赚钱冲动。而当医院面对医保病人时，由于不得不考虑医院的公益性，不得不考虑医保定额的限制，这会极大程度挫伤医院收治病人的热情。同样面对两个病人，一个是医保支付，另一个完全自费，医院肯定更乐意接收自费的病人，原因非常简单，医院从自费病人身上可以获得更多的利益。

由此可以看出，单从医院自身的利益来看，医院是不大乐意收治医保病人的，这是一个不争的事实。但是，随着医保覆盖面的增大，自费病人会越来越少，前往医院就诊的绝大多数病人都将是医保病人。医院如果不接受这样的现实，最终将不可能有太多的生意。这会逼迫医院不得不接受残酷的现实，最终加强收费管理，严控成本，以最低的代价完成疾病的治疗，以便在支付额度很低的前提下实现赢利。

医院要完成疾病的治疗，直接的操作者来自一个特殊的人群，那就是医生。由于治病的每一项内容都由医生最终决定，因此医生的行为直接影响了治病的费用。

按理说，如果不考虑个人的利益，医生也许可以用最简单的治疗手段完成疾病的治疗。如此一来，不但医院可以轻松实现赢利，病人支付的额度也会降低，医保部门也可以顺利完成自己的使命。这是一个皆大欢喜的局面，每个人都欢迎。

但是，在市场经济的大潮中，医院本身都已经成“生意人”了，那么为医院实现利润的医生怎可能置身度外呢？结果更深刻的矛盾就由此产生了。

大家都知道的事实是，如今医生的收入基本来自两部分，一部分是医院的工资奖金，另一部分则是大家都知道的另外一种东西。按理说，医生认真贯彻执行医院领导的意图，认真控制费用的话，工资奖金肯定会多起来，医生的劳动也会得到回报。但非常遗憾的是，医院支付的那部分奖励性的工资或者奖金往往会被医生忽略不计，也就是说，很多医生会更看重后一部分收入。如果两种钱数额上根本不在一个数量级的话，任何人都会做出利于自己的选择。这也符合市场经济的法则，所以便由不得一些医生不听领导的招呼了。

长期以来，过度医疗的问题始终是全社会诟病的焦点。为什么会有这种问题存在呢？根本的原因就在于利益。医生过度医疗，是因为有更多的好处。医院过度医疗，同样也是因为有好处。当面对自费病人的时候，医院可以默许医生的行为，因为大家都是获益者。但是，当面对医保病人时，如果医生依然只想着自己赚钱的话，过度医疗后的费用必然会超出医保定额，这会使医院蒙受损失。在这样的情况下，医院就不会答应了，结果医院与医生的矛盾也会产生。这问题会很严重，其直接的危害就是医生对医保病人的排斥。医生收治病人的动力消失了，一连串的其他问题就会出现，这会直接影响医保政策的贯彻执行。

医保、医院、医生三者之间的矛盾，实际上是围绕利益展开的博弈。医保代表了全社会的利益，医院代表了全院员工的利益，而医生代表的只是自己个人的利益。三者都处于市场经济的大潮中，利益的格局已定，博弈不得不进行。医保要与医院讨价还价，医院要与医生讨价还价，医生没有资格去讨价还价，最终不得不自己定价。三者之间的关系由此越来越复杂，最终会使每一方的一例都受到影响。

那么，怎样才能理清三者之间的关系呢？国人都喜欢谈职业道德，很多时候会认为职业道德是万能的。其实各行各业都有职业道德，医生有，管理者有，政府部门也应该有。如果三方都能拥有良好的职业道德的话，博弈就不再是冲突，而成合作的关系了。但问题是，大家都在和钱说话，钱这东西多重要啊，谁会因为别的东西而舍弃钱呢？于是解决问题的路子就只剩下了一条，那就是用钱来解决钱的问题。

首先，政府要加大投入，提高医保的支付额度。政府舍得花钱了，整个资金的盘子变大了，事情就好办多了。这不仅能进一步减少患者支付的比例，提升民众的满意度，更能提高医院和医生参与的热情。

其次，要充分肯定医院和医生利益的渴求。医院和医生的行为虽然具有公益性，但毕竟不是财政全额支付的单位和个人，他们首先是市场中独立的经济实体，因此必须允许他们赚钱，让他们有赢利的空间。医院医生有利可图了，才可能有看病治病的冲动。

第三，要加强监管。人性是不能拿来考验的。在金钱和利益面前，考验人性是最搞笑的做法，因此必须加强监管。医院要监管医生，医保部门要监管医院。只有监管到位了，才能使医保的每一分钱都用在该用的地方。

近年来，医保政策不断完善，使大批民众得到了好处。这方面的成绩是应该得到肯定的。但由于一些客观因素的存在，使矛盾无法避免，博弈也会持续进行。好在路子依然畅通，解决问题的途径很明确。只要三方都做出努力，以大局为重，最终必然出现合作共赢的局面，那将使全社会的健康事业都得到提升。

（作者野夫，互联网医疗观察者，微信：willinew）

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