破解医保次均费用控制对基层医院的“魔咒”

医保次均费用控制，对县级及基层医院带来的重大影响，次均费用控制成为县级医院“业务能力服务下降”的重要因素，进入了一个“魔咒”恶性循环。

1、医保基金从结余转向不足

随着人口老龄化加速，民众看病需求被激发出来，对于解决看不起病、看病贵、因病致贫、因病返贫问题，起到了重要的作用，但是医保筹资水平低，保基本广覆盖的特点，极大地刺激了民众的看病需求，以及医院降低门槛入院看病的积极性提高，医保基金明显不足，基金的有限性和民众医疗保健需求的无限性矛盾日益突出。

2、医保部门的简单选择

医保部门为了控制基金出险，实行了一系列的限制费用措施，主要是县医院总额和次均费限制，对外转病人限制措施较少，就是提高了外转看病报销比例，仍然挡不住病人的大量外流，基金对外转病人控费缺乏有效措施，大量的医保基金被大型三甲医院的“虹吸”效应吸收，导致医保基金对县级医院支付份额减少，反过来通过预算总额和次均费用控制等措施压缩报销金额，越压缩县医院越不敢接诊病情稍微重的病人，加速向上一级医院转诊，造成县级医院医疗服务能力严重下降，医疗服务能力下降，导致外转病人更多，基金更加紧张，反过来进一步压缩县医院医疗费用总额和次均费用，进入了恶性循环的“魔咒”。

3、社会办医的逆向选择

 现在大力推动社会力量办医，放开了社会办医纳入医保基金的步伐，社会力量办医在基本医疗上与公立医院公平竞争，其实很难做到公平竞争，社会力量办医的灵活性，通过不收门槛费、免费住院、降低疾病门槛等优惠活动吸引病人就医，极大的刺激了病人逆向选择就医，同时也对医保基金带来较大的支付压力。

4、县医院的逆向选择

医院为了防范看病反而赔钱的问题，按照医保要求，把次均费用控制纳入科室绩效考核指标，造成了科室逆向选择，不敢看大病，看一个大病不挣钱反而要扣钱，病人的外转，本来在县医院1万元可以解决的问题，到了上级医院需要2-3万元，甚至更多，不但增加了病人的看病负担，推动了看病难和看病贵，反而增加了新医保支付的负担，最大的影响莫过于，造成县级医院医疗服务能力的严重下降，严重影响了县级医院可持续发展，与提高县级医院医疗服务能力的改革方向相悖。

5、破解恶性循环“魔咒”怪圈

医保基金支付制度简单的设计，已经明显不适应，对基金来说也造成重大的隐患风险，如何破解破解恶性循环“魔咒”怪圈，笔者谈一下自己的看法。

（1）对外转病人疾病进行统计分析

医保部门对外转病人疾病进行分类，统计分析支付费用，以及医疗总费用，形成疾病基本费用数据库。

（2）对县级医院诊疗疾病能力摸底调查

医保管理部门，应对县级医院诊疗疾病能力进行摸底调查，能看什么病，能做什么手术，对外转病种由县级医院提出疾病报价，与外转疾病基本费用数据相比较。

（3）加快DRGs支付结算步伐

按照外转病人疾病基本数据，结合县级医院医疗服务能力，按照外转费用的一定比例与县级医院协商，实行DRGs疾病分组预算定额支付，超支不补，结余留用，鼓励和支持县级医院接诊大病和危急重症病人，既可以提高县级医院的医疗服务能力，同时也便于基金的风险管理。

（4）县医院按照病种结算价格进行绩效考核

医院按照DRGs支付结算价格，进行绩效考核设计，不在有意识的推动多检查、多过度治疗、多用药增收，而是按照支付结算价格，主动的降低检查、治疗和用药，提高诊疗疾病的收益。

（5）医保支付制度改革引领医改潮流

纵观新医改，把主要精力聚焦在如何改医院方面，医院只是医改环节中的末端，改机制的同时必须改体制，体制不改机制改革效果很难持续，因此必须通过合理的支付制度顶层设计，发挥医保支付制度改革的引领作用。

6、结语

随着人口老龄化、疾病谱改变，医保基金“出险”的压力进一步加大，应防止医保基金管理部门简单的风险转嫁到医院，还要防止医院的过度逆向选择，需要管理经济学的智慧，更需要改革创新的勇气和魄力，医改不联动，医改就很难成功。

作者：上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师、北京誉方医院管理中心首席顾问、北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问，邮箱：yfck88@163.com。

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