DRGs付费改革倒逼医院绩效变革转型

作为全国医改示范的三明市从本月17日开始，在县级及以上公立医院推行所有住院费用按病种付费工作，同时全市医疗机构医疗总费用中的个人自付比例将被严格控制。一石激起千层浪，DRGs病种付费制度改革必然引领医保支付制度改革，对医院传统的收支结余提成绩效工资制度提出严峻的挑战，倒逼医院绩效变革转型。

1、认识DRGs

目前医保支付制度，大部分采取按服务项目付费、按床日付费、按人头付费、单病种付费等各项付费方式基础之上的总额控制，其中单病种付费与DRGs付费均属于按病种付费的范畴，但是按照DRGs付费的还不多见。DRGs(DiagnosisRelatedGroups)中文翻译为“按疾病诊断相关分组”，其主要特点是以病例组合为基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理的体系。

包括以下三部分内容：第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。

2、医保为何要实行DRGs付费制度改革

随着我国全民医保制度的建立，民众对健康需求的无限性和医保积极性有限性以及医院对医疗收入追求的趋利性，三者之间的矛盾日益突出，一句话医保钱不够用，永远不能满足患者需求，也不能满足医院追逐收入的驱动，所以就能理解一系列医改新政剑指破除公立医院趋利性回归公益性，如何控制医疗费用快速增长成为医改的关注点，DRGs成为医保制度改革的首选，DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

3、收支结余提取绩效工资不适应DRGs付费

收支结余结余制度提取绩效工资制度，促使的是收入规模粗放式增长，对精细化的收入含金量关注不够，有的医院按照财务上在院病人费用确认核算收入，是以科室成本核算为基础，科室追逐收入动力增加，医保、农保不买单扣款罚款，造成医院增收不增效，造成很多医保挂账呆账死帐，结果医院资产负债表不实，进而影响财务报告质量和决策判断。

4、倒逼医院绩效变革—DRGs病种绩效制度营运而生

面对DRGs医保支付制度改革，传统的收支结余提取绩效工资制度，明显不能适应新形势新要求。DRGs医保支付制度改革，针对病种付费，单纯的科室成本核算方法明显不适应，需要病种成本核算相配套。医保制度的变革，必然影响医院绩效工资分配制度变革，DRGs病种绩效工资核算制度必然营运而生。与传统的收支结余提取绩效工资不同的是，DRGs

病种绩效工资是按照病种成本核算为基础的病种工作量绩效，纳入誉方医管《工作量效能绩效管理模式》，作为重要内容。绩效工资核算公式为：

病种价值积分=（病种医保支付标准-科室病种成本）×病种风险系数

科室工作量效能绩效工资=(工作量积分×BSC绩效考核得分±日常缺陷管理考核得分

)×积分单价

工作量积分=业务量积分+医疗项目价值积分+病种价值积分+会诊价值积分+工作时间价值积分+科教价值积分

积分单价=标杆绩效预算/工作量效能绩效工资总额

作者单位：上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师

北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问

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