DRGs病种成本核算与医保支付结算政策研究

作者：秦永方 陈闵

DRGs医保支付结算政策改革，是基于行业平均成本测算而定的相关疾病组支付结算价格，必须研究DRGs病种成本核算才能为医保支付结算政策提供科学合理的决策参考。

一、DRGs病种成本核算

目前大多数医院都做到了科室成本核算，做到病种成本核算的不多，病种成本核算适应DRGs支付结算政策，有利于推动医院精细化运营管理，应该引起高度重视，誉方医管较早的进行研究并成功的开发了Simp soft V5.0软件，涵盖DRGs病种成本核算与科室运营全面预算和绩效管理，现简要介绍一下DRGs病种成本核算步骤和方法。

1、科室定编定岗价值评价

照科室床位及实际业务量定编定岗，对科室及岗位价值进行评价，利用誉方医Simp soft v5.0软件评价功能模块，根据医院发展、学科建设、工作效率、经营管理水平等因时因地制宜，实施动态管理，以满足医院发展的客观要求。

2、统计病种相关信息

誉方医管Simp soft v5.0依据病案首页数据、医院HIS数据等来源对以下信息进行采集：包括住院号、住院次数、病案号、社保号、出生日期、年龄、入院时间、出院时间、出院病房、住院天数、抢救次数、死亡原因、离院方式、ICD10、诊断名称、分类号、并发症数量、手术码、手术名称、并发手术数量、总费用、护理费、诊断费、化验费、治疗费、手术费、材料费、药品费、其他费。

3、疾病病种分组

利用誉方医管Simp soft v5.0软件评价功能模块，依据医院现有的DRGs(Diagnosis Related Groups)，疾病诊断相关分类，以ICD-10编码和ICD-9-CM-3手术操作编码为基础，根据住院患者疾病诊断、手术名称和项目名称，结合临床工作实际情况，对住院患者进行疾病诊断分组，疾病分组遵循“大类概括、逐层细化”的归类原则，依据病案系统基本信息中的手术操作名称，将疾病分成手术操作治疗类和非手术操作治疗类两个大类，在每个大类下，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并，形成若干个疾病组。

4、病种风险价值评价

誉方医管Simp soft v5.0帮助项目组和医院建立评价要素目录、建立评价用病种组列表、设置评委进行较大样本量数据评价。DRGs诊断组评价因素表交付评委并组织评委在誉方医管Simp soft v5.0中，对疾病风险进行评价。依据患者状态、医疗资源投入、相对消耗等多因素进行疾病综合指数评价，测算积分点数。

5、自动进行成本核算

誉方医管Simp soft v5.0提供了DRGs病种成本核算管理办法。项目组与医保农保部门及医院财务、人事部门通过信息系统功能设定，自动对DRGs病种成本通过变动成本、直接成本、间接成本的管理，计算出病种成本，与风险系统进行换算，形成病种成本。

二、医保支付结算政策

DRGs病种成本核算，为医保支付结算改革提供了科学参考依据，同时按照行业平均成本实行同病同价，有利于引领和推动医改，促使医院绩效变革。

1、DRGs病种成本核算为医保支付结算改革提供了科学参考

DRGs病种成本核算，可以进行基于临床路径模式下的模拟标准成本核算，同时通过对实际病种成本核算的对照，通过加强对病种变动成本，例如药占比和耗材比的的管控与考核，为医保支付结算提供科学的参考依据。

2、DRGs病种成本核算按照行业平均成本实行同病同价推动医改

DRGs病种成本核算是基于区域性医院大样本量的病种成本核算，按照行业平均成本测算，医保农保支付结算应该是基于行业平均成本定价，不应该差异定价，大医院价格高，中小医院价格低，应该是同病同价，同病同价，按照同病同价统一标准，有利于大医院诊疗小病种可能亏损的情况，促使按照功能定位接诊疑难大病，也提高了中小医院接诊本来可以诊治的疾病，减少逆向选择推诿患者的行为，通过经济行为引导推动分级诊疗，关键可以有效缓解看病贵。

3、DRGs病种成本核算推动医院绩效变革

医院目前绩效工资制度，大部分与收入挂钩，不符合医改新政，也不利于医院精细化运营管理，DRGs病种成本核算与医保农保支付结算制度改革，病种总额预算管理，根据分组情况进行付费管理，这个付费管理对于政府来讲是做为医保、新农合付费的方式，超支不补节约归己，倒逼医院适应支付结算制度进行绩效变革，医院重新设计病种绩效考核办法。

DRGs病种成本核算纳入誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》体系与病种绩效管理紧密联系，纳入誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》体系中，工作量效能积分包括了单病种绩效、临床路径绩效、DRGs疾病相关组绩效的管理，通过相对权重的赋予，获得绩效分配份额，有效地推动了医院绩效管理模式向更精准化管理延伸。通过誉方医管Simpsoftv5.0系统对照疾病组并关联疾病风险系数、疾病成本，依据病案首页医师诊断进行统计，计算每个医师的病种绩效总量进行分配。在实行DRGs病种绩效同时，要结合平衡积分卡中关键（KPI）指标考核，包括：标准用药控制率、标准检查控制率、病种成本收益率、患者满意度、疾病指数上升率等。

作者单位：上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师、北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问

邮箱：yfck88@163.com

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