【患者安全】 英国患者安全事件报告与学习系统研究进展报告

NATIONALREPORTING AND LEARNING SYSTEM RESEARCH

AND DEVELOPMENT

NIHR Patient Safety Translational Research Centre at Imperial

College London and Imperial College Healthcare NHS Trust

NHS 英国国民健康服务

NIHR 帝国患者安全转化研究中心

NIHR帝国患者安全转化研究中心（Patient Safety Translational Research Centre，PSTRC）是英国国家健康研究所（National Institute for Health Research）的一个分支组织，是由伦敦帝国理工学院（Imperial College London）和帝国理工学院健康保健NHS基金会（Imperial College Healthcare NHS Trust）合作建立而成。

PSTRC主要进行患者安全的研究，以驱动NHS及国际患者安全的改进工作。研究所使用基金会的基金以实施长期、高影响力的患者安全转化研究项目。研究项目有望于真正改善患者的安全状况，如减少处方错误、提高诊断准确率、减少手术事故等。

研究所策略是通过与患者、护理者、公众、医疗组织、社会关怀、行业和政府的共同参与，以提高患者安全的状况。通过在安全信息、设计和技术、患者参与、团队合作、经济和政策这些专业学术领域内开展研究，以推进患者安全工作。

www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre

【目录】

 前言

4摘要

5研究领域介绍

6第一章国家报告和学习系统进展

9第二章研究与发展项目成果

13第三章未来患者安全智能化

20第四章通过建模论证可行性

23第五章 有用性与影响力评估

……

26建议

28参考文献

…

【前言】

改善医疗服务的第一步是弄清楚患者在接受诊疗和护理的过程中发生了什么。这对于患者安全尤其重要，因为这样有利于发现患者在什么时候最脆弱，哪些地方最需要新的安全措施。英国国民健康服务体系（National HealthService, NHS）有多种途径来将患者安全方面的信息传递给医疗服务提供者、政策制定者和公众。其中，最知名且被广泛使用的是国家报告和学习系统（NationalReporting and Learning System, NRLS）。NRLS成立于2003年，是美国医学研究院（IOM）发布《人非圣贤孰能无过：建立更安全的医疗体系》后掀起的一场全球化患者安全行动之后的两年。NRLS收集了来自一线医务人员的患者事件报告，旨在强化责任制、营造患者安全文化和共享学习。

NRLS致力于改善患者安全现状，并作为一种患者安全持续改进的有效工具。如今15年过去了，是时候评估它的影响以及探索未来发展的方向。在来自NHS的Mike Durkin和他的团队的专家领导和支持下，我们在伦敦帝国理工学院的全球健康创新研究所花了三年的时间致力于患者安全这项事业。在此，我们要感谢Liam Donaldson这三年对此项目的付出。我们的研究致力于评估NRLS的概念性前提以及用户对报告系统和运作机制的体验来强化报告这一文化，并利用所有重要的反馈信息来改进共享学习。这项工作的目的不仅仅是评估，而是激发NRLS的创新力。研究人员用新颖的方法分析NRLS的数据，设计创造性的策略来解决事件报告系统所面临的最根深蒂固的挑战。

这项工作的结果将会是NRLS在以下两个重要方面发展的蓝图：

集成设计原则，运用行为洞察力，来革新报告系统平台，促进数据的收集和利用区分报告与学习的目的，以及地方性和全国性系统所需要的不同的管理工具NRLS的未来富有变化，这份报告详细介绍了系统开发背后的循证基础和技术方法。报告详细介绍了怎样建立一个报告系统来支持共享学习，以及怎样建立一个总体系统来强化这样的机制。我们必须坚决遵守患者安全评价准则，对安全事件保持一种透明、开放的文化，尽可能地减少可避免的危害来保护我们的患者。

Ara Darzi Professor the LordDarzi of Denham

【摘要】

这份报告呈现了NRLS研究和发展项目的进展，该项目由患者安全转化研究中心（Patient SafetyTranslational Research Centre（PSTRC））和伦敦帝国理工学院的卫生政策中心共同完成。报告陈述了NHS中有关患者安全事件报告事宜的现状，对那些最紧迫的问题做出了特别的说明，包括对NHS使用的多种事件报告系统进行了详尽的描述。进一步地，报告指出事件报告系统整体上需要改进的地方，并且建议像NRLS这样的系统可以利用科技的发展来不断进行自我完善和提高。

报告的主体部分是阐述项目的研究发现。研究分为四个方面，报告也对此一一作了详细的说明：

不良事件报告的目的

报告系统的用户体验

数据质量和分析

学习的有效反馈

基于这些研究发现，此报告紧接着介绍这些研究成果如何能被应用到下一代事件报告系统中。还特别介绍了一个新的事件报告系统的原型，该系统引入了改进的想法。

最后，这份报告描述了一个评估事件报告系统的循证框架体系，以及改进事件报告系统的一个十大建议的“工具包”。 

【四大研究领域概述】

研究领域

1 不良事件报告的目的

探索报告的目的、实践和功能

探索并定义用户对NRLS的要求

未来报告系统的性质与要素规范

研究领域

2 报告系统的用户体验

现有NRLS在线报告系统的使用回顾和易用性测试

开发支持

NRLS目的和宗旨的信息架构

设计并开发优化的NRLS在线平台

优化的NRLS在线平台的易用性测试和评估

研究领域

3数据质量和分析

评估现有NRLS系统对患者安全事件分类的有效性

研究提高对报告事件的自由文本分析的能力以及自动化操作的潜力，包括改进的事件分类系统的研发

对影响到患者生活质量的事件做系统性的评估

从多个常规和非常规的国家数据库中分析对患者来说重要的安全事件

在组织层面将报告的事件与可衡量的事件进行对比分析

研究领域

4 学习的有效反馈

为建立循征基础而进行仔细回顾，以使事件报告得到有效反馈

针对反馈对报告频率的影响做回顾性的评估

研究健康社交媒体作为一项技术，对信息反馈和共享学习的作用

为在国家层面上得到报告的有效反馈而开发一项以研究为基础的模型

【编译者注】本文是《NATIONAL REPORTING  ANDLEARNING SYSTEM RESEARCH

ANDDEVELOPMENT》的序言及摘要部分，其余部分将择时刊出。本文仅供参考学习，不一定适合我国国情。不得用于商业目的。图片来自网络。

【原文】http://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/institute-of-global-health-innovation/IMPJ4219-NRLS-report_010316-INTS-WEB.pdf

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翻译：刘英 陈秋霞 重庆医科大学附属第一医院（急诊科、设备处）

编辑：肖明朝