医管人未来的挑战与展望

医院管理有二个层次，一个是宏观管理，指的是整个体系的管理。在医院内的管理事实上都是在体系制约底下的管理，所以政策不同，做法就会不同，例如实施DRG或论量计酬的政策，在医院的管理上就会有所不同。政府做不做区域医疗规划(在台湾称之为医疗网)，对于医院的管理就会有不同的影响。微观管理就是医疗机构的管理，也就是体系的基层管理。每个医师在执行临床工作时，也是在做管理，例如应用clinical guidelines 就是在做管理。所以，我们可以从这两个层面来探讨医管人未来的挑战与展望。

医疗照护的特性

要了解医管人的挑战，必须从了解医疗照护的特性开始。我们可以从需求面与供给面来看。从需求面来看，医疗照护的特性包括:

• 需要时间、地点、内容常不可预测。

• 需求未能及时满足，后果常非常严重。

• 病患常不清楚所需医疗的内容、价格及品质，也就称为资讯不对等。

• 80%以上的医疗费用，为20%以下的人使用，所以保险有其存在的需要。

• 医疗照护的边际效果(效用)快速递减，也就是医疗照护不断的提升，但是随后能增加的效益却是降低的。

• 具奢侈品特质， 所得提高，消费随之大幅增加。凡是医疗的成长，或人们对医疗的消费的增加都是大于经济的成长。这个从国家间的宏观的角度来看，或是个体间的微观角度来看都是一样。

从医疗的供给面来看，医疗照护的特性包括:

• 高度专业。在愈发达的国家医疗专业人员养成的时间愈久。在台湾如果一个医师要能在区域以上的医院看门诊，培训的时间要长达13年。

• 医病间资讯不对等，供方市场。

• 供给诱导需求。

• 为科技、人力、资讯、资本及管理密集的产业。

以台湾区域级以上医院来说，一床的人力需求超过要3人(FTE )，虽然帐上可能未达3人但是清洁、洗缝、保全等外包人力合计，必然超过3人。医疗产业当然是资讯密集，并且这部分还有长足的进步的空间。至于资本密集，在台湾区域级以上的医院一床的成本要3百万(新台币)以上。所谓管理密集指的是部门多、专业人员多。一般而言，管理幅度大，愈不容易管理，每个部门都是专业，所以管理困难。

在生产中，少样多量最容易做到提高品质，降低成本，但是以医院以为例，医学中心 药品大约超过一千种，库备品大约超过七千种，非库备品可能超过数万种。在台湾医疗项目(价表)大约三千多种，快四千种，每一种医疗项目需要集合不同的专业人员及设备，所以人力及设备常容易发生闲滞，所以大者恒大，规模够大才有足够量。

此外，医疗照护是报酬递减。最佳化的医疗投资就是从投入健康促进与初级预防开始，进而提供初级医疗，其次再投入其它较昂贵的医疗。依各个国家的经济状况随着投资报酬递减的情况，发展至可负担的医疗为止。例如:Small Pox的预防最便宜、效果最好，B型肝炎较贵但效果也不错，子宫颈癌预防注射则较为昂贵。台湾基本上是沿这个发展轨迹，算是相当成功。沿着这样的发展趋势，我们可以看到报酬依次递减的情况。    

医疗照护资源分配

医疗照护的分配议题，可以轴线的两端-社会的公平与个人的公平来看。一个国家要发达强大必须做的两件事，一是教育，二是健康照护，虽说社会主义分配与资本主义分配各有优缺，然而，唯有这两件事情就是必须基本上采社会主义来分配。因为这是所谓的建立人力资本(human capital)，一个国家最重要的资源就是人才。

以宏观的角度而言，要做到最佳的供给策略，达到全民健康（Health for All）的目标，必然要采取的策略就是计划经济。所以好的卫生官员会采取这个手段，也就是政府介入、强力规范。许多医院管理者不仅是在医院的微观管理上很出色，也为医疗体系的宏观管理奉献很多心力。所以，一个好的医院管理者不仅仅只是将医院的管理作好。

基于几个理由，政府必然介入医疗的管制，理由包括下面几个面项: 

• 财源筹措

• 人力培育、设备配置及医疗建设

• 医疗机构的管理规范

• 确保医疗品质

医疗财源的筹措，不管在两岸，以及世界各国都可见到政府的介入。人才培育也是从医疗工作者的教育、资格要求等等都被管制的状况。因为供给诱导需求，所以供给面也需要被管制。即便是以自由市场著称的美国，医疗依旧是个高度管制的行业。早在六０年代，美国即有CON (Certificate of Need)来管制医疗机构的设置。所以，个体管理者与宏观管理者必有矛盾，宏观管理就是体系的管理。

在财源有限的情况下 有三个向度是要考量的。第一个是要让更多没有保险的人纳入保险，这是没有保险的民众所关心。二、未包含在保险内的服务项目纳入保障范围，也就是自费项目愈少愈好。这是医疗提供者期望的，如此，医疗服务就能得到给付。三、个人分担的的占比越少越好，这是健保下民众所关心的。想取悦所有人的就是三个面向都提高。但是在经济学的理论中，资源是有限而欲望则无穷，所以这里头必然存在矛盾。而各方站在自己的角度，不理解矛盾的存在。而了解矛盾，才能纾解矛盾。医管人每天都在做资源配置，资源配置当中充满矛盾。所以记住医疗服务边际效用递减、以及资源的限制。

宏观管理:医疗体系的管理

宏观的总体策略有二，其一是以公共财源为主，追求就医公平，也就全民均健(Health for  All)，这也是人类的愿望。其次是追求效率，这可以是宏观的效率，也可以是微观的效率。在台湾是以引进民间的力量来改善效率，在1989年夏天，台湾的经建会就决定，民间可以做的，非营利单位可以做的，政府尽量不要做。除了民间不做的领域或区域再由政府来做，而选择民间愿意做的就由民间来做的理由是民间机构很灵活，在效率上比起公部门要来得好。

资源配置非常重要，目前在台湾绝大部分的医疗需求可以在当地获得解决。如果有一个医疗机构骄傲的宣称他们80%的病人都是从外地来的，那代表是医疗系统的失败。宏观的效率与微观效率是不同的。在微观的效率指的是经济规模，也就是愈大愈好，而宏观的管理看到是报酬递减，所以分散反到是好的。

医疗体系的三个目标:一是健康、二是公平，也就是没有因贫而病，也就是财务风险分担，第三是满意，也就是达到抚慰人心的目的。而要达到这三个目的需要财务来提供资源，组织与管理资源才能提供服务，进而达到医疗体系的目的。而贯穿这些医疗提供要素的就是宏观的管理。

微观管理:医疗机构管理

以一个医院来看，会有营运收入，也有两块的支出，一个是资本门，另一个是经常门。资本门牵涉到人员的训练、建筑与设备等。经常门包含人员薪资、保养、与其他经常支出。在公立医院最糟糕的是资本门给很多，经常门没有配置。例如某地方政府就曾出现有司机、有医疗巡回车，却没有油钱的情况。因为资本门由卫生署补助，经常门要地方政府筹措，地方没编列预算，导致系统无法运行的情况。而会有这样的情况是因为资本门看得到，经常门看不到。这部分在私立医院就不太可能出现。如何让公立医院的运作像私人医院一样将分配做得很好。这就是要法令规章、领导人才等等来配合，这是很大的挑战。

医管人有很多的机会到公立医院也可能到私人医院，这当中有很多的工具可应用，例如，现在资讯系统很发达，资讯的揭露本身就是一种管理。医管人必然会碰到的困境是资源配置。临床专家所面临的资源配置困境在于新的技术及设备通常十分昂贵，有些对健康及生命延长的边际效果不高。所以如何有效的配置就是一大考验。所以临床上开发使用clinical guidelines 就是资源配置 。 医院院长所面临的资源配置则在于扩充规模与“地盘”，增加收入及盈余。卫生主管所面对的除因应临床专家及医院院长之创新及扩充压力外，更需顾及偏远及弱势地区人民需求。在资源有限下，都会区扩建一千床，代表偏远乡镇将减少医疗资源，及更难聘请优秀医事人员，这就是所谓宏观管理与微观管理的冲突。

医管人未来的挑战与展望

医疗的需要是永远不会减少的。随着科技愈发达，所能做的与所需要做得愈来愈多，所以医疗人力需求与成本也会不断的提升。此外，医疗的特性使得经济成长下，医疗需求随之增加。然而，现实环境面，我们却面临医疗人力短缺的情况。人口老化、少子化等等再再冲击医疗环境。未来医疗人员占劳动人口的比例会增加，也就是医疗保健产业的在整体经济的占比会提高，因为愈来愈多需要照护的人口，这是挡不住的趋势。

而医管人到底是要从事微观管理或宏观管理？我个人有幸，两种管理层面都参与过。而当我们自问我们到底是宏观管理的遵从者或参与者时，我认为要当个参与者，不要上面政策一动，下面就在忍痛，要跳脱原来的位置，微观管理要了解宏观管理才能做对的事情。所以在医院从事微观管理的朋友要参与宏观的管理。站在自己的位置也要了解站在不同位置的观点，最重要的是了解病人的角度的观点。站在病人的角度，大家比较能妥协。

微观管理的技能很多，人力资源管理、资材管理、财务管理、资讯管理等等，这些当然都要学，但是要在宏观下学。我也认为医管的同仁要对宏观管理有所了解，才不会格格不入，或者很难调适与理解别人的决策方式。这个挑战会持续的存在，只要有医疗需求的存在，挑战就会存在。

图文/【杨志良 台湾 亚洲大学教授、前台湾行政院卫生署署长】

引用/【医院管理论坛报Ÿ海外版、本版主编：张焕祯 台湾联新国际医疗集团总执行长】