县域医联体：县、乡、村三级如何打好“组合拳”

李克强总理明确指出推进分级诊疗，从建立完善分级诊疗制度，到细化开展推进分级诊疗，是目前医改的重要任务之一。其中，提高乡村医疗水平是推进基层分级诊疗核心任务。那么，怎样才能快速提高基层医疗水平，起到“守门”作用呢？实行医联体不失好的举措。

医联体分相对紧密型与松散型，一般是以三级甲等医院为首、二级医院、县乡医疗机构参加的联合体；但在实际运作中，由于多种原因，如地域管辖、行政管理、财政预算、人事管理、医保支付等需要用力用心多方协调，很难规范运作，而县域内县乡村医疗机构纵向联体，基本上没有或能够解决这些问题，能够有序有效运行。

一方面，县乡村医联体其管理均归属县域卫生行政管理机构，之间医疗资源调配简单易行，无须做跨地域的协商，“下沉”不会走过程，从而使县级医疗机构扎实为基层尽力服务，容易达到预期成效。另一方面，县乡村医联体为同一财政和医保管理支付，加上县级医院“下沉”专家对区域患者的支配能力及医疗消费承受力了解较深，因此，县乡村医联体的利益分配方案及相关制度的制定，不会有过多的困难，下沉专家的处方消费亦于让患者接受，而这正是省市县医联体在基层运转的重要障碍之一。

县乡村医联体为区域患者提供分级诊疗职能，比省市县一体更实际、有效，更有长远意义，且有利于减轻患者因就诊而带来的交通、误工、饮食等费用压力；然而，目前医院集团化改革最大问题是行政管理医疗固有模式与利益壁垒的掣肘。如辽宁试点遇到两个方面的阻力，一是医保跨地区异地转院就诊的情况下出现的支付难问题;二是地方壁垒难破除，不肯让渡部分权力。为了解决这些问题，安徽省综合医改推广县域医联体时要求各成员单位的财政补偿政策和政府投入方式不变，实行分级诊疗，县级医院与中心(乡镇)卫生院实行双向转诊，县级医院派专家现场指导乡镇卫生院就地治疗，技术条件所限难以诊治的，转往县级医院诊治，履约转诊的习惯，形成逐级转诊制度。这就不用考虑异地就医报销难题和行政权力上的制约，打破了固有的管理弊端和利益壁垒的掣肘，为分级诊疗的健康运行打造巩固的前沿阵地，且不受地域市场竞争干扰，县乡村协调一致，共同为解决基层“看病难看病贵”尽力。

建立县域内县乡村医联体，方便乡镇卫生院及时将将疑难病例或危重病人直接上转到县医院，将康复期患者下转至县域内的乡镇卫生院；信息系统便于互联，能更加快速、方便、有效联通县域内各级医院医疗机构与管理部门医疗及管理信息，信息化系统医疗信息平台，为上下转诊打基础； 医疗资源、设备与检查结果共享，能更方便构建检查检验资源共享和部分医疗检查结果互认，便于开展巡回医疗、影像、检验等服务，弥补基层医疗卫生机构检查检验设备的不足，方便基层患者享受到更加优质的服务和资源。而三级甲等、二级医院、县级医院、乡镇卫生院的松散型整合模式，联体对人员不拥有任免和管理权限，仅建立普通的合作关系--专家坐诊、免费进修等。

据统计，目前全国已有300多个县（区）开展了县乡村一体化医疗卫生服务探索与实践。太原市已将城市医生支援基层服务列为职称晋升硬指标并与工资挂钩。

县域医联体，统一的政府资金投入分配、统一的医疗管理、统一的医保支付、统一的资源配置及县域双向转诊的直接通道等，医联体能按具体设计运作，极大提高联体的设计效果。因此笔者认为，与省市县医联体相比，建立紧密型的县乡村医联体能直接有效缓解基层“看病难看病贵”，有活力，可行。

（孟庆远，河南省原阳县人民医院）  

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