主动脉手术"修多少"有了新答案：华西医院786例研究为生命通道"修补术"提供重要参考

如果把人体的血液循环系统比作城市的供水管网，主动脉就是其中最粗的一条"主管道"。它从心脏出发，向全身输送血液。然而，当这条"主管道"的内壁出现撕裂，血液冲入管壁夹层，就会形成"主动脉夹层"——一种极其凶险的心血管急症，患者随时面临生命危险，必须紧急手术。

在主动脉夹层手术中，有一个困扰医生多年的经典难题：病变累及主动脉弓部时，究竟该"修多少"？是仅处理升主动脉及弓部近端的"半弓置换"，还是将主动脉弓全部替换并植入支架加固的"全弓置换联合支架象鼻手术"？两种方案各有利弊，学界争论多年。近日，四川大学华西医院心脏大血管外科肖正华、秦超毅教授团队在国际权威期刊发表了一项基于786例患者的大型研究，为这道难题提供了来自中国高容量中心的重要新证据。

长期以来，不少医生担心手术范围越大，患者风险越高。全弓置换联合支架象鼻手术处理得更彻底，但需要更长的体外循环和主动脉阻断时间，对患者耐受能力是巨大考验。半弓置换相对"保守"，手术时间较短，但可能遗留部分病变区域，为远期康复埋下隐患。

为了科学比较这两种策略，华西医院团队回顾分析了2020年至2025年连续收治的786例急性A型主动脉夹层患者，其中171例接受半弓置换，615例接受全弓置换。为排除年龄、基础疾病等因素干扰，研究团队采用"倾向性评分匹配"这一严谨方法，最终筛选出272例条件相当的患者进行一对一比较，中位随访约3年。研究结果令人振奋：尽管全弓置换组手术时间更长，但两组在围术期死亡率、肾功能衰竭、呼吸衰竭、神经系统并发症以及因出血再次开胸等关键指标上，均未显示显著差异。换句话说，在经验丰富的高手术量中心，"修得多"并未带来更高风险，短期生存率也相当。这为医生在条件允许时选择更积极的手术方案提供了重要信心。

如果说手术安全性是"保命"，术后血管恢复质量则关系到"保长远"。研究团队通过计算机断层扫描血管造影长期随访发现，接受全弓置换联合支架象鼻手术的患者，术后主动脉"正性重塑"效果更好——被夹层挤压变窄的真腔扩张更明显，假腔血栓化更理想，这一优势在降主动脉近端尤为突出。然而，截至3年随访，两组需要再次接受主动脉干预的比例并无统计学差异。这意味着，全弓置换组虽在影像学上"修得更漂亮"，但这种解剖学优势尚未完全转化为中期临床获益。研究团队分析，这可能与随访时间尚短、再干预率本身较低，以及重塑优势主要集中在降主动脉近端而腹主动脉远端差异不明显有关。值得注意的是，研究还发现一个需要警惕的信号：所有截瘫病例均发生在全弓置换联合支架象鼻手术组。虽病例数较少，难以得出确定性结论，但提醒医生在应用支架象鼻技术时，脊髓保护和远端主动脉管理策略仍需持续改进。

这项研究的意义不仅在于给出具体临床数据，更在于推动这一经典争议从"经验之谈"向"循证医学"迈进。专家指出，尽管国内较多大型心脏中心倾向于全弓置换策略，但欧美对此仍较谨慎，此前也缺乏高级别循证证据支持。这项基于大样本、采用严谨匹配方法的研究，为"在经验丰富的高容量中心可更积极采用全弓置换"这一观点提供了有力支撑。

当然，研究团队也保持审慎，强调目前不能认为所有患者都应接受扩大弓部修复。方案选择仍需综合考虑患者解剖特征、全身状况及医疗团队经验。例如，破口累及主动脉弓、相对年轻或全身状况较好者，可倾向全弓联合支架象鼻手术；年龄较大或合并症较多者，半弓置换仍是合理选择。对于"半弓还是全弓"之争，这项研究给出了阶段性答案，但未画上句号。研究团队已启动前瞻性随机对照研究，专门针对无并发症患者比较两种术式疗效，国际多中心随机对照试验也在同步进行中。

正如研究团队所呼吁，急性主动脉夹层的最佳弓部处理范围仍未达成共识，需更多中心开展长期随访与协作研究。随着证据不断积累，未来有望为每位患者制定真正"量身定制"的方案，让这条承载生命的"主干道"得到最精准、最安全的修复。
作者：郭超