当“多劳”不等于“优劳”：一家地市级医院的绩效改革实验

襄阳市第一人民医院神经内科在改革前的绩效分配会议场景是这样的：6个病区、167名医务人员，绩效总量由院部按科室核定，各病区之间虽有工作量差异，但分配时差距不大。一个收治重症患者多、手术量大的病区，和另一个以轻症为主的病区，到手的绩效相差无几。有医生私下调侃：“做三台介入手术，不如开几张检查单。”

这种“干多干少一个样”的困境并非只出现在这一个科。2024年，襄阳市仅56.25%的公立医院实现收支平衡。北京协和医学院卫生健康管理政策学院院长刘远立曾在2021年《财经国家周刊》访谈中谈道：“持续亏本的公立医院不仅谈不上高质量发展，而且生存都会面临挑战。”

襄阳市第一人民医院规划运营部副主任李章嫣日前在健康界的直播中透露，当外部投入见顶、医保控费趋严，襄阳市第一人民医院决定从绩效改革入手，寻找“医生受激励、患者得实惠、医院可持续”的出路。试点落在神经内科——这个蝉联四届省级临床重点专科、拥有6个病区和270张床位的“王牌科室”，恰好是传统绩效体系矛盾最集中的样本。2022年1月，一场为期两年的RBRVS+DIP绩效改革正式启动，2023年完成新旧方案并行过渡，2024年数据全面向好。最终交出的成绩单是：总成本下降18.1%，一线人员绩效增长9.19%，平均住院日缩短1.1天。

“吃大锅饭”的绩效，为什么养不出好医生？

改革前，神经内科的绩效核算以科室为单位，6个病区合并计算。能力强、任务重的病区无法获得相应回报，能力弱、任务轻的病区反而可以分摊收益——核算单元越粗放，“平均主义”就越根深蒂固。李章嫣直言：“改革前绩效收益完全倚重检查化验项目，直接刺激医生‘多拉快跑’。”

更深层的问题在于绩效与收入的直接挂钩。检查化验因收费明确、耗材成本低，成为科室收入的“主力军”；而手术、介入等真正体现技术价值的项目，因耗材消耗大、收费偏低，反而贡献有限。一个科室的收入结构，直接决定了医生的绩效水平——多做检查比多做手术更“划算”，这种导向与公立医院的公益属性背道而驰。

外部环境的变化让改革变得迫在眉睫。2000年至2020年，全国卫生总费用和人均卫生费用累计涨幅接近15倍，医疗支出占GDP比重从4.57%攀升至7.1%。医院无法再依赖外部投入缓解运营压力。

医院党委最终确立了“提能力、促发展、调结构、减负担、惠民生”五大目标。一场从“计价”到“计价值”的改革，就此展开。

把核算单元从大科下沉到病区：一场精细化的“分灶吃饭”

2022年1月，襄阳市第一人民医院组建了由规划运营部牵头、18名核心成员组成的执行团队，覆盖质控、医保物价、信息等核心部门。项目历时两年，分为四个阶段、12个步骤推进：前6个月完成调研访谈与历史数据分析，中间12个月完成方案设计与测算，新旧方案并行运行近4个月后，新方案平稳落地。

改革的核心逻辑，是将绩效与科室收入彻底脱钩。新方案以RBRVS（资源相对价值量表）为基础，操作项目的类别、风险、难度成为影响医务人员薪酬的关键因素。李章嫣举了一个例子：同样是65元的收费项目，“中抢救”和“其他推拿治疗”因项目类别不同，执行分值相差近十倍；同为2900元的手术费，“经皮动脉内球囊扩张术”与“经皮静脉球囊扩张术”因风险难度差异，执行分值差距同样显著。“高难度手术、高风险诊疗操作获益最大，体现了医院对学科技术提升的大力支持。”

核算单元的改变是整个改革的基石。医院将绩效核算从大科层面直接下沉至6个独立病区及诊疗组。李章嫣说：“能力强、任务重的病区无法获得相应收益，能力弱、任务轻的病区反而可以分摊收益——干多干少一个样。改革就是要打破这种局面。”

护理人员的劳动价值长期被低估。新方案融合主观评议与客观数据两类指标：主观层面组织同行评议，聚焦工作负荷与工作风险；客观层面引入手术量、危重患者量、高级护理量等核心指标。最终最高档与最低档的护理系数差距接近三倍。成本考核走向精细化，改革将成本分为运营成本和医务成本，不可控成本不再纳入考核，为临床减负。可控成本按“谁使用、谁分摊”原则精准管控，节余或超支部分的15%提拨奖励或惩罚。质控考核从医护共担模式分解为医师与护理两个职系分别考核。

18%的成本降幅从哪来？数字背后的管理逻辑

改革效果在数字面前一目了然。

成本控制层面，神经内科总成本同比下降18.1%，百元卫生材料支出降幅达11.4%。平均住院日缩短1.1天，住院例均费用下降8%。李章嫣在直播中展示了住院例均费用的变化曲线：“近三年的百元卫材支出持续下降，24年度降幅达到11.4%，成本管控成效显著。”

收入结构层面，科室业务收入稳步增长，增长部分主要来自服务性收入。全院医疗服务性收入占比提升2个百分点，药品和耗材占比持续下降。CMI值连续三年增长，时间消耗和费用消耗指数连续下降。一个病区主任在改革后的内部交流中说：“现在做一台高难度手术，绩效确实不一样了。”

激励与满意度层面，临床一线人员绩效增幅达9.19%，医务人员共享发展成果。门诊患者满意度持续保持在96%以上。“改革让绩效与收入脱钩，让风险难度成为绩效分配的重要因素。”李章嫣总结道。

学科建设层面，神经内科2024年获批国家临床重点建设专科，连续五届蝉联湖北省临床重点专科。医院连续三年跻身三级公立医院绩效考核A级方阵，相关案例连续两年获得中国医院管理奖铜奖。

从“分钱”到“建体系”：襄阳市一的绩效改革方法论

在直播中，李章嫣被同行问到的三个问题是：核算单元下沉后各病区的平衡如何把握？风险难度如何科学量化？将平均住院日纳入考核后如何避免推诿重症患者？

襄阳市第一人民医院的方法论是：用制度设计代替行政指令。关于核算单元平衡，“我们在制定绩效考核指标时考虑了不同学科的不同层级，落实到各病区后整体平稳。”

关于风险难度量化，“依据物价手册中每个项目对应的系数评定，不是我们自行决定的。”李章嫣说。

对于重症患者接诊的提问，李章嫣表示，平均住院日是正向考核指标，护理方面周转越快给予绩效增量，医生方面平均住院日下降有专项奖励。多院区激励也因地制宜，“高新院区和东津院区新投入运营时，我们给予了绩效支持与保障，相当于给了‘定心丸’。”

襄阳市第一人民医院因此被襄阳市卫健委指定为经济管理技术指导中心，相关经验在全市推广。李章嫣提出更深层的思考：绩效部门的核心职能不能局限在绩效核算与奖金发放的单一环节。公立医院需要从“发奖金”转向“筹措收入+成本管控”的全链条运营管理，也就是收入端从单一医疗服务向医疗与健康管理并重转型；成本端从药品耗材等变动成本管控转向床位、设备、人员等固定成本的战略性配置评估；管理视角从单一财务指标转向业财融合的MDT协同模式。“绩效改革做到这一步，医生和患者都赢了。”

当一家地市级医院用一套精细化的绩效管理体系，把“多劳多得”变成了“优劳优得”，改变的不仅是一个科室的运营数据，更是一种根深蒂固的管理逻辑。在DRG/DIP支付改革的倒逼下，这场改革验证了一个可能性：公立医院完全可以通过管理创新，在控费压力下找到可持续的生存路径。