王卓主任谈 KOA 阶梯治疗：如何实现治疗方式与患者需求的精准匹配？

引言

膝骨关节炎（KOA）的复杂性，可能远不止一副「磨损的膝关节」。2025 年的 Osteoarthritis and Cartilage 年度综述显示，全球骨关节炎（OA）疾病负担仍在持续上升，且早发型 OA （＜55 岁）占比增加，肥胖与关节损伤是重要驱动因素；同时，体成分异常（高脂肪量、低瘦体重）与慢性共病等多重因素，也可能影响疾病严重程度、身体功能及治疗选择^[1]。这也提示我们，对KOA的认识正在从局部关节病变，逐渐走向更加综合的疾病管理视角。

与此同时，现有治疗手段仍存在一定局限，如何在不同疾病阶段选择合适的治疗方式，并结合患者的代谢、生物力学和心理社会因素等进行个体化管理，成为当前临床关注的重点^[1]。基于这一背景，本期骨科时间特邀江苏省中医院重庆医院王卓主任，从 KOA 的疾病负担与危险因素出发，进一步探讨阶梯治疗中不同治疗手段的定位，以及关节腔注射治疗的临床选择与长期管理策略。

Q1. 从临床流行病学角度看，KOA 在当前老龄化社会中的疾病负担和发展趋势如何？哪些人群特征（如年龄、肥胖、职业因素等）最值得关注？

王卓教授：

首先，年龄是 KOA 最明确的相关因素之一。随着年龄的增长，KOA 的患病率持续攀升。我国 40 岁以上人群的症状性 KOA 患病率呈近似线性增长趋势^[2]。根据中国健康与养老追踪调查（CHARLS）的数据来看， 从 2011 年至 2018 年，我国 45 岁以上成年人群中症状性 KOA 的患病率从 9.86% 上升至 19.5%，翻了一倍^[3]。

除了年龄以外，还有一些人群需要重点关注。根据我国指南，女性、年龄 ≥40 岁、超重或肥胖，有膝关节损伤史、伸膝肌群无力及长期从事负重劳动者等，均属于 KOA 的高危人群^[2]。

值得注意的是，不同性别 KOA 相关危险因素并非完全相同。纳入 31206 人的中国首次全国性大规模调查揭示，共 9145 名参与者被诊断为放射学 KOA，3515 名参与者存在症状性膝关节，人口加权患病率为 27.9/1000 人^[4]。研究进一步发现，男性的显著危险因素包括年龄、教育程度、体质指数（BMI）、中心性肥胖及居住在丘陵地区；女性的危险因素则包括年龄、教育程度、BMI、既往膝关节损伤、生育两次以上及高血压^[4]。

Q2. 结合最新指南与共识，膝骨关节炎的治疗策略在哪些方面取得了重要新进展？

王卓教授：

首先是分级诊疗趋势。近年来，我国的膝关节置换手术量增长了近 6 倍^[3]。尽管膝关节置换手术一般可以给患者带来良好的治疗效果，但是老年患者往往合并多种慢性疾病，这些合并症进一步增加了手术的复杂性和风险，随着人口老龄化率和肥胖率上升以及预期寿命的延长，KOA 的疾病负担会进一步加重，不仅会影响患者的生活质量，也会消耗大量医疗资源，包括手术资源、康复资源等^[3]。因此，科学、精准的分级诊疗有助于合理利用宝贵的医疗资源。

在这样的分级诊疗背景下，不同治疗方式也需要根据患者情况进行合理选择。对于药物治疗而言，口服药物干预对早期患者有效率较高，但对中重度 KOA 患者效果有限，常伴随胃肠道、肝肾或心血管等方面的副作用^[3]。而膝关节置换等手术治疗也面临着围术期风险和康复困难等问题^[3]。因此，关节腔内注射治疗（IA）在 KOA 的综合管理中处于口服药物与手术干预之间的关键环节^[3]。该治疗方式应在循证基础上合理选择，旨在改善患者症状与功能，提高生活质量，并在一定程度上减轻医疗资源负担。

当然，具体到临床实践，治疗方式的选择并不能一概而论。医生应根据患者的病情特点、治疗目标及个人诉求，结合药物作用机制与循证医学证据，并充分权衡潜在不良反应，制订个体化和针对性的治疗方案^[3]。

Q3. 目前 KOA 的阶梯化治疗中，口服药物、外用药物与关节腔注射药物各自的定位是怎样的？临床选择的主要依据有哪些？

王卓教授：

对于不同治疗方式如何选择，可以结合阶梯治疗的理念进一步理解。《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018 年版）》^[5]提出了阶梯化分级治疗策略，即包括「基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗」四层次的「金字塔型」治疗策略。规范的 KOA 阶梯治疗有望通过优化 KOA 的诊疗路径体系，提高临床治疗水平、改善患者满意度，并为进一步研发医疗科学新技术开辟规范合理的空间。

阶梯治疗中，药物治疗按药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物^[5]。其中口服药物、外用药物与关节腔注射药物的特点和选择可参考^[5]：

●外用药物：由于外用药物主要集中作用于局部，吸收入血运较少，药物的全身性毒副作用相对较轻。对于早期 KOA 患者，尤其是高龄患者或基础疾病较多的患者，可以先选择局部外用药物治疗。但当皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。

●口服药物：局部外用药物吸收较少和较慢，因此全身性药理作用也相对较弱，药物起效较慢；而口服药物由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，作用强于外用药物，同时毒副作用也相对较大。

●关节腔内注射药物：此类药物可有效缓解疼痛，改善关节功能。但需要注意的是，该治疗属于侵入性操作，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。

Q4. 在KOA的关节腔注射治疗中，请您分享一下各类药物的优势、局限及适用人群有何差异？

王卓教授：

目前常用的关节腔内注射药物包括糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠等^[5]。不同药物的作用特点有所不同^[2]：

●糖皮质激素：

▶糖皮质激素可诱导免疫细胞凋亡并抑制促炎介质表达，从而有效抑制关节炎症。因此，对伴有重度膝关节疼痛或关节腔积液的 KOA 患者，推荐关节腔内注射糖皮质激素。

▶但长期反复多次应用糖皮质激素，存在加速膝关节软骨丢失的风险，故不建议关节腔重复注射糖皮质激素。目前大多数指南或专家共识建议，同一关节每年注射最多不超过 2~3 次，注射间隔时间不应短于 3~6 个月。

●关节腔注射黏弹补充剂（如玻璃酸钠或其衍生物、医用几丁糖等）：

▶具有改善滑液黏弹性、抑制促炎途径的作用，亦可有效诱导内源性玻璃酸钠的产生。临床医生可根据 KOA 患者个体情况，酌情应用关节腔注射黏弹补充剂治疗 KOA。

▶系统性评价显示，关节腔注射玻璃酸钠可能减少 NSAIDs、阿片类药物的使用，延长行膝关节置换手术的时间，与 NSAIDs、止痛剂、糖皮质激素治疗比，具有更高的成本效益。

▶此外，部分关节腔注射药物，如玻璃酸钠、交联玻璃酸钠、丁甘交联玻璃酸钠等，还具有使用一次或较少次数即可维持疗效的优势，有利于提升患者依从性^[6-8]。

Q5. 在KOA的长期管理中，药物治疗与非药物治疗（如减重、运动康复、物理治疗）应如何协同配合？

王卓教授：

KOA 的基础治疗，即非药物治疗，包括预防保健和治疗康复两个方面，贯穿于「健康人 -患者 - 恢复健康人」的整个过程^[5]。根据阶梯治疗建议，疾病初期部分患者可仅采用基础治疗，早期、中期和晚期均需要药物治疗与基础治疗向结合^[5]。

●在具体管理中，首先需要做好运动和生活指导^[5]：

▶应指导患者避免不利于疾病管理的各种因素，建立合理的日常活动方式。

▶对于肥胖者，应适当减轻体质量，因为超重会增加关节负担，因此应注意控制体质量。

▶同时，还要注意保护关节。日常可戴保护关节的弹性套，如护膝等；避免穿高跟鞋，穿软、有弹性的运动鞋，用适合的鞋垫等。

▶在症状发作期，可适当减轻受累关节的负荷，必要时使用手杖、助步器等协助活动。

●在此基础上，还需要进行科学合理的关节肌肉锻炼^[5]：

▶有氧运动：选择步行、游泳、骑自行车等，有助于保持关节功能。

▶适度进行太极拳、八段锦运动。

▶可在膝关节非负重状态下做屈伸活动，以保持关节活动度。

▶同时进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性，如下肢股四头肌等长伸缩锻炼等。

●此外，物理治疗也可根据患者所处阶段及具体症状合理应用。急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主^[5]。

结语

KOA 的疾病负担正在不断增加，其发生发展也受到年龄、肥胖、关节损伤等多方面因素影响。面对不同疾病阶段和不同特征的患者，治疗也需要从单纯关注症状，逐步转向更加注重分级治疗和长期管理。

从阶梯治疗到关节腔注射，再到运动、体重管理及康复等基础治疗，KOA 的管理并非依赖单一治疗方式，而是需要根据患者具体情况进行合理选择和协同应用。正如王卓主任所分享，在充分评估患者病情、治疗目标及获益与风险的基础上进行个体化治疗，才能更好地满足 KOA 患者长期管理的需求。

专家简介：

王卓 教授

江苏省中医院重庆医院（重庆市永川区中医院），医学博士后、主任医师

●江苏省中医院重庆医院（重庆市永川区中医院）大外科主任、创伤中心主任、伦理委员会主任；

●中国中药协会骨伤科药物研究专业委员会委员；

●中国医疗保健促进会骨质疏松专业委员会青年委员；

●重庆市中西医结合骨伤专业委员会委员；

●重庆市康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会委员；

●重庆市医学会骨质疏松及骨矿盐疾病分会青年委员；

●重庆市永川区中医院王卓博士工作室授牌专家；

●日本骨科协会（JOA）会员，日本脊柱脊髓外科协会（JSSR）会员，日本名古屋大学附属名城医院 Fellow；

●国家执业医师资格考试实践技能考试考官，重庆市永川区劳动能力及工伤等级鉴定专家；

●参与国家自然基金 1 项，主持省部级课题 1 项，市级课题 1 项。发表 SCI 文章 20 余篇，发表中文核心期刊 10 余篇；

●擅长颈肩腰腿痛、脊柱骨折（伴脊髓损伤）、骨质疏松的诊疗。尤其擅长颈椎病、颈椎间盘突出症、后纵韧带骨化症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症以及腰椎滑脱症的诊治，对特发性及退变性脊柱畸形、脊柱结核及肿瘤也有丰富的诊疗经验。

参考文献：

[1] Dell’Isola, Andrea, et al. “Osteoarthritis Year in Review 2025: Epidemiology and Therapy.” Osteoarthritis and Cartilage, vol. 33, no. 11, Nov. 2025, pp. 1300–6, https://doi.org/10.1016/j.joca.2025.08.015.

[2] 中国医师协会风湿免疫科医师分会. 中国膝骨关节炎临床药物治疗专家共识（2023）. 中华内科杂志,2024,63(6):560-578.

[3] 中华医学会骨科学分会关节外科学组,王坤正,史占军,等.中国膝骨关节炎关节腔注射治疗专家共识(2026版)[J].中华关节外科杂志（电子版）, 2026, 20(01):1-14.

[4] Lv, H., Hou, Z., Zhu, Y. et al. Prevalence of radiographic knee osteoarthritis in China: a national survey of thirty thousand, four hundred and fifty five individuals cross-sectional study. International Orthopaedics (SICOT) 49, 2489–2507 (2025).

[5] 中华医学会骨科分会关节外科学组，吴阶平医学基金会骨科学专家委员会. 膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版). 中华关节外科杂志（电子版），2019，13(01):124-130.

[6] 丁甘交联玻璃酸钠注射液说明书（2023年6月6日）

[7] 交联玻璃酸钠注射液说明书（2021年12月3日）

[8] 玻璃酸钠注射液说明书（2020年8月19日）