晏涛主任 | 从「治痛」到「保膝」：膝骨关节炎阶梯治疗的临床选择与长期管理

引言

膝骨关节炎（KOA）并非同一种疾病的简单重复。即便影像学分级相同，患者可能呈现完全不同的疼痛体验、结构损伤和功能状态；而不同的疾病表型，也可能意味着不同的进展轨迹和治疗反应^[1]。面对不同阶段、不同需求的患者，治疗目标也并非简单追求「更强」的干预，而是需要在保守治疗、药物治疗、关节腔注射及手术治疗之间找到更合适的路径。

那么，如何判断患者当前最需要什么样的治疗？不同治疗方式又该如何合理衔接？本期丁香园骨科时间邀请襄阳市中医医院关节骨科晏涛主任，结合多年髋膝关节疾病诊疗、保膝治疗及人工关节置换的临床实践，分享 KOA 阶梯治疗中的临床判断与实践思考。

Q1. 从临床流行病学角度看，膝骨关节炎（KOA）在当前老龄化社会中的疾病负担和发展趋势如何？哪些人群特征（如年龄、肥胖、职业因素等）最值得关注？

回答参考：

●随着年龄增长，KOA 的患病率逐步攀升。我国 40 岁以上人群的症状性 KOA 患病率呈近似线性增长趋势^[2]。

●中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据显示，2011 年至 2018 年间，我国 45 岁以上成年人群的症状性 KOA 患病率从 9.86% 上升至 19.5%，增幅接近一倍^[3]。

●我国指南将符合以下任一危险因素者界定为 KOA 高危人群，包括女性、年龄≥40 岁、超重或肥胖，有膝关节损伤史、伸膝肌群无力及长期从事负重劳动者^[2]。

●一项纳入 31206 人的中国首次全国性大规模调查揭示，放射学 KOA 诊断者 9145 例，存在膝关节症状 3515 例。人口加权患病率为 27.9/1000 人。男性危险因素涵盖年龄、教育程度、体质指数（BMI）、中心性肥胖及居住在丘陵地区；女性危险因素包括年龄、教育程度、BMI、既往膝关节损伤、生育两次以上及高血压^[4]。

Q2. 结合最新指南与共识，膝骨关节炎的治疗策略在哪些方面取得了重要新进展？

回答参考：

●分级诊疗趋势^[3]：

近年来，我国的膝关节置换手术量增长了近 6 倍。尽管置换术通常可获得良好疗效，但是老年患者往往合并多种慢性疾病，这进一步增加了手术的复杂性和风险。伴随人口老龄化、肥胖率上升以及预期寿命的延长，KOA 疾病负担将持续加重 —— 不仅影响患者生活质量，亦大量消耗手术、康复等医疗资源。因此，科学、精准的分级诊疗有助于合理利用宝贵的医疗资源。

●关节腔内注射治疗成为关键环节^[3]：

在 KOA 的分级诊疗背景下，口服药物对早期患者疗效尚可，但对中重度患者效果有限，且常伴胃肠道、肝肾或心血管不良反应。膝关节置换等手术则面临着围术期风险和康复困难等问题。因此，关节腔内注射治疗（IA）在 KOA 的综合管理中处于口服药物与手术干预之间的关键环节。该治疗方式应在循证基础上合理选择，以改善患者症状与功能，提高生活质量，并在一定程度上减轻医疗资源负担。

●个体化治疗方案^[3]：

临床实践中，医生应根据患者的病情特点、治疗目标及个人诉求，结合药物作用机制与循证医学证据，并充分权衡潜在不良反应，制订个体化、针对性的治疗方案。

Q3. 目前KOA的阶梯化治疗中，口服药物、外用药物与关节腔注射药物各自的定位是怎样的？临床选择的主要依据有哪些？

回答参考：

《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）》^[5]提出了阶梯化分级治疗策略，即由「基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗」四个层级构成的「金字塔型」策略。规范的 KOA 阶梯治疗有望通过优化 KOA 的诊疗路径来提升临床疗效、改善患者满意度，并为新技术研发开辟合理空间。

阶梯治疗中，药物治疗按药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物^[5]。

其中，口服药物、外用药物与关节腔注射药物的特点和选择可参考^[5]：

●局部外用药物：

由于外用药物主要集中作用于局部，吸收入血运较少，药物的全身性毒副作用相对较轻。建议早期 KOA 患者,尤其是高龄患者或基础疾病较多的患者,先选择局部外用药物治疗。但当皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。

●口服药物：

局部外用药物吸收较少和较慢，因此全身性药理作用也相对较弱，药物起效较慢。而口服药物由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，作用强于外用药物；同时毒副作用也相对较大。

●关节腔内注射药物：

此类药物可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。

Q4. 在KOA的关节腔注射治疗中，请您分享一下各类药物的优势、局限及适用人群有何差异？

回答参考：

常用的关节腔内注射药物包括糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠等^[5]。

各类药物的特点包括^[2]：

●糖皮质激素：

√可诱导免疫细胞凋亡并抑制促炎介质表达，从而有效抑制关节炎症，所以对伴有重度膝关节疼痛或关节腔积液的 KOA 患者，推荐关节腔内注射糖皮质激素。

√但长期反复使用存在加速膝关节软骨丢失的风险，故不建议关节腔重复注射糖皮质激素。目前大多数指南或专家共识建议，同一关节每年注射最多不超过 2~3 次，注射间隔时间不应短于 3~6 个月。

●关节腔注射黏弹补充剂（如玻璃酸钠或其衍生物、医用几丁糖等）：

√具有改善滑液黏弹性、抑制促炎途径的作用，亦可有效诱导内源性玻璃酸钠的产生。临床医生可根据 KOA 患者个体情况酌情应用关节腔注射黏弹补充剂治疗 KOA。

√系统性评价显示，关节腔注射玻璃酸钠可能减少 NSAIDs、阿片类药物的使用，延长行膝关节置换手术的时间，与 NSAIDs、止痛剂、糖皮质激素治疗比，具有更高的成本效益。

√部分关节腔注射药物（如玻璃酸钠、交联玻璃酸钠、丁甘交联玻璃酸钠）还具有使用一次或较少次数即可维持疗效的优势，有利于提升患者依从性^[6-8]。

Q5. 在 KOA 的长期管理中，药物治疗与非药物治疗（如减重、运动康复、物理治疗）应如何协同配合？

回答参考：

KOA 的基础治疗（非药物治疗）包括预防保健和治疗康复两个方面，贯穿于「健康人-患者-恢复健康人」的整个过程[5]。根据阶梯治疗建议，疾病初期仅需基础治疗，早期、中期和晚期均需要药物治疗和基础治疗的配合^[5]。

●运动和生活指导^[5]：

√指导患者规避不利因素，建立合理的日常活动方式。

√肥胖者应减轻体质量，超重会增加关节负担，应保持标准体质量。

√保护关节，可戴保护关节的弹性套，如护膝等；避免穿高跟鞋，穿软、有弹性的运动鞋，用适合的鞋垫等。

√发作期减轻受累关节的负荷，可使用手杖、助步器等协助活动。

●科学合理的关节肌肉锻炼^[5]：

√有氧运动：步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能。

√适度进行太极拳、八段锦运动。

√膝关节在非负重状态下做屈伸活动，以保持关节活动度。

√进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性，如下肢股四头肌等长伸缩锻炼等。

●物理治疗：

急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主^[5]。

总结

面对 KOA，临床从来不是一道只有「治疗」或「不治疗」的选择题。疾病有其自然进程，患者亦有各自的实际需求。真正成熟的治疗，不在于干预手段的层层加码，而在于审时度势 —— 知道何时介入、介入至何种程度，以及何时应将决策权重交还给患者的功能状态与生活质量。

从保守治疗到关节腔注射，从保膝治疗到关节置换，技术手段日益丰富，治疗选项不断拓展，但临床决策的核心始终如一 —— 以患者为中心，在疾病阶段、治疗获益与长期功能之间寻求动态平衡。

这或许也正是 KOA 阶梯化治疗最深远的意义：不是为患者预设一条固定的路径，而是在疾病的动态演变中，持续锚定当下最为适宜的那一步。

专家简介：

晏涛  教授

襄阳市中医医院关节骨科主任、博士在读

●湖北省医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员。

●长期从事髋膝关节疾病的临床诊疗与研究工作，在骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、成人髋臼发育不良及股骨头坏死等疾病的规范化诊治方面有丰富的经验。

●专于人工髋、膝关节置换及翻修手术，擅长机器人辅助下人工关节置换术；系统开展膝关节炎保膝治疗（单髁置换及截骨手术）及早期股骨头坏死保髋手术；在关节置换术后疼痛处理方面有深入研究。

●先后于北京积水潭医院、中部战区总医院、武汉协和医院关节骨科进修学习，博采国内关节外科顶尖中心之所长。主持及参与省、市级课题6项，发表SCI论文7篇、国家核心期刊论文4篇，申请专利2项。

参考文献：

[1]Huang,Taiyuan,et al.“Advances in Heterogeneity and Classification of Osteoarthritis.”Bone Research, vol.14,no.1,July 2026, https://doi.org/10.1038/s41413-026-00549-x.

[2] 中国医师协会风湿免疫科医师分会. 中国膝骨关节炎临床药物治疗专家共识（2023）. 中华内科杂志,2024,63(6):560-578.

[3] 中华医学会骨科学分会关节外科学组,王坤正,史占军,等.中国膝骨关节炎关节腔注射治疗专家共识(2026版)[J].中华关节外科杂志（电子版）, 2026, 20(01):1-14.

[4] Lv, H.,Hou,Z.,Zhu,Y.et al.Prevalence of radiographic knee osteoarthritis in China: a national survey of thirty thousand, four hundred and fifty five individuals cross-sectional study. International Orthopaedics (SICOT) 49, 2489–2507 (2025).

[5] 中华医学会骨科分会关节外科学组，吴阶平医学基金会骨科学专家委员会. 膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版). 中华关节外科杂志（电子版），2019，13(01):124-130.

[6] 丁甘交联玻璃酸钠注射液说明书（2023年6月6日）

[7] 交联玻璃酸钠注射液说明书（2021年12月3日）

[8] 玻璃酸钠注射液说明书(2020年8月19日)