郭树章主任 | 膝骨关节炎诊疗的「道」与「术」：从阶梯治疗到医者边界的深度对话

引言

随着人口老龄化加剧，膝骨关节炎（KOA）已成为中老年人群最常见的慢性肌肉骨骼疾病之一，也是导致疼痛、功能受限和生活质量下降的重要原因^[1]。在我国，仅症状性 KOA 的发病率就高达8.1%，由此引发的伤残损失寿命年（YLDs）达968人年/10万，是我国中老年人群伤残的重要原因，亦给个人和社会带来了沉重的负担^[1]。面对持续增长的疾病负担，如何通过规范化、个体化诊疗实现疼痛控制、功能改善及长期获益，已成为临床关注的重点。

在此背景下，我们特别邀请天津市第三中心医院骨科郭树章教授，围绕KOA的疾病负担、治疗策略演变、新技术应用及临床决策中的平衡智慧等核心议题，分享其深耕骨科临床多年的深刻见解与实践经验。

Q1. 在您看来，一名优秀的骨科医生，最核心的能力或品质是什么？除了手术技术之外，还有哪些方面对于医生尤为重要？

郭树章教授：

在这里，我们不谈「优秀」骨科医生的标准，而是回归到「合格」这一基本要求。

●扎实的基本功与解剖功底：骨科几乎所有操作均建立在人体骨骼、肌肉、血管、神经的精细解剖之上。术中精准规避重要血管神经，是减少重大并发症的根本前提。

●整体观念与精准诊断能力：优秀的骨科医生必须学会结合病史、体格检查与影像学资料进行综合判断，而非单纯依赖影像报告下结论。

●分层治疗思维与手术底线：能保守则不微创，能微创则不开放，构建完整的阶梯化治疗体系。同时，坚守医疗原则——只给真正需要手术的患者实施手术，拒绝过度诊疗；但对于马尾综合征、开放骨折、脱位压迫神经等急症，则绝不能拖延。

●围手术期全程管理能力：手术仅是治疗链条中的一环。术前需系统评估高血压、糖尿病、血栓风险等基础疾病，术中严格把控安全，术后落实镇痛、抗血栓、抗感染及早期康复指导。

●整体康复思维：一名合格的现代骨科医生，必须具备康复理念，认识到手术解决的是结构问题，康复才决定远期功能。

●人文沟通与医患信任：能够用患者听得懂的语言，客观清晰地讲明手术风险、获益及替代方案，不夸大、不隐瞒。同时，要懂得共情——有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。

●持续终身学习和严谨科研思辨能力：骨科技术迭代迅速，理念持续更新。停滞不前很快便会被淘汰，必须善于总结、持续精进。

Q2. 近年来，术中导航、手术机器人、3D打印等新技术不断应用于骨科临床。您认为，哪些技术真正改变了临床实践？它们更主要影响了治疗决策，还是改善了患者预后？

郭树章教授：

近年来的变革主要体现在两个层面：顶层诊疗理念改变了医生看病的逻辑；数字化精准技术则重塑了术前与术中的全流程。

●循证医学：循证医学终结了「纯经验行医」时代，从根本上改变了临床思维，影响几乎所有骨科亚专业。传统骨科多依赖前辈经验与个人手感，而循证医学要求诊断、用药、手术、康复均以高质量随机对照试验（RCT）、指南和荟萃（Meta）分析为依据。

●加速康复外科（ERAS）：ERAS 重构了围手术期管理。过去骨科手术需长期禁食、留置引流、卧床 7~8 天，单用药物镇痛；而ERAS以减轻创伤应激、多学科协作、早期活动、多模式镇痛为核心。以髋膝关节置换为例，住院时间从 5~7 天缩短至 2~3 天，术后 6~12 小时即可下床，同时缩短禁食时间、取消常规引流、减少吗啡类药物使用^[2]。目前，脊柱、创伤、关节、老年骨折等领域均已形成标准化 ERAS 路径。

●功能优先与康复一体化：骨科不再「只开刀，不管理」。传统模式中，手术后患者自行休养；而现代理念强调，手术仅解决了解剖压迫，康复才是决定远期功能恢复和复发率的关键。

●数字化精准技术（CT 三维重建+术中导航/骨科机器人）：传统手术仅靠二维透视，骨盆和脊柱螺钉置入全凭经验；如今，术前虚拟规划、机器人亚毫米级定位，螺钉偏差控制在 0.3 mm以内，大幅降低神经血管损伤风险，使复杂骨盆和脊柱畸形手术的安全性实现质的飞跃。

●3D 打印个性化植入物与导板：针对畸形匹配困难、翻修手术及复杂肿瘤患者，3D 打印定制融合器、截骨导板及多孔骨长入假体，配合术前 1：1 模型演练，有效缩短手术时间、降低翻修率，已成为脊柱畸形和骨肿瘤领域的常规手段。

理念层面，循证医学、微创技术、加速康复及康复一体化，改变了医生的决策方式；技术层面，内镜、机器人导航、3D 打印和三维影像，提升了手术精度并减少了创伤。两者结合，使现代骨科实现了创伤更小、恢复更快、并发症更低、远期功能更优的目标，同时有效避免了过度医疗。

Q3. 技术进步不断拓展骨科治疗边界，但疾病的自然病程同样需要尊重。您认为，临床应如何界定干预时机，实现精准治疗，避免过度医疗，同时保障真正需要治疗的患者及时获益？

郭树章教授：

●精细手术应用于解决真正的病理性病变：技术精进带来了更丰富的术式选择。对于已发生破坏、失稳且人体无法代偿的病变，如终末期多间室毁损、髓核游离脱出压迫马尾神经、椎管重度狭窄致间歇性跛行等，精细微创、机器人手术、保膝截骨和内镜减压具有明确的止损、救命和功能恢复价值。

●敬畏人体的自我修复能力，接纳自然衰老：技术进步固然强大，但也易让医生产生「什么都能修，什么都该干预」的冲动。需要明确的是，精细手术本身无过，问题在于技术带来的盲目自信。脊柱内镜可在数毫米内解除压迫，微创接骨板接骨术（MIPO）技术保护骨折血运，机器人精准置钉避开血管神经——其本质均是以更小代价解决真正的病痛，体现了对患者的敬畏。但与此同时，我们更要敬畏人体的自我修复能力，不应动辄主动干预，而应接纳自然衰老规律。骨质增生、椎间盘自然退变或轻度脊柱改变，不应简单等同于「疾病缺陷」，而应以患者的真实症状和生活质量作为判断终点。手术刀越锋利，越需克制使用冲动；选择越多，越应给予人体自我修复的机会。

●明确外科技术的边界，坦诚告知患者：对于已发生不可逆的神经损害、多年慢性软组织劳损、长期心理躯体疼痛及老化相关的全身性病变，无论多么精密的手术均无法完全复原。我们应坦诚告知患者治疗的边界——哪些只能缓解、无法逆转，哪些需要依靠康复和长期生活方式管理。坦然接受「医学不能解决一切」。会做手术只是及格，懂得拒绝，才是大师。

Q4. 以 KOA 为例，它是老龄化社会中常见的骨科疾病。从临床流行病学角度看，目前 KOA 的疾病负担和发展趋势如何？哪些人群特征（如年龄、肥胖、职业因素等）最值得关注?

郭树章教授：

随着人口老龄化加速，膝骨关节炎患病人群快速增长。

●疾病负担与发展趋势：。60 岁以上人群影像学膝骨关节炎患病率已超过 50%，有症状者达 28%^[3,4]；75 岁以上影像学退变检出率高达 80%^[3]，约半数存在持续性疼痛和行动功能受限^[5]。2025 年，我国60岁以上人口突破 3.2 亿，按 50% 影像患病率估算，存量老年膝骨关节炎患者超过 1.6 亿，为国内第一大肌骨退行性疾病^[3,6]。总体患病人数和伤残负担持续上升，随着高龄人口占比增加，重度畸形和手术需求将长期保持高位^[6]。

●女性风险显著更高：60 岁以上女性症状性膝骨关节炎风险为男性的 1.6~2 倍，且这一差距将持续存在^[7]。

●高 BMI 为首要可调控危险因素^[8]。

●地域与行为因素：农村、山区中老年人因长期负重劳动等，患病率高于城市^[3]。

●既往损伤史：有半月板或交叉韧带损伤史者，老年期膝骨关节炎发病提前^[9]。

●重点关注人群：首先就是 60 岁和以上的老人，尤其是 75 岁以上高龄的老人——这些人群常合并肌少症和骨质疏松，轻微磨损即可进展为内翻/外翻畸形，疼痛导致活动减少，继而增加跌倒、脆性骨折及卧床并发症风险[6]。绝经后的中老年女性、超重和肥胖人群（BMI>28 kg/m²，尤其是腹型肥胖）也需高度关注^[1]。

Q5. 结合最新指南与共识，KOA 的治疗策略在哪些方面取得了重要新进展?

郭树章教授：

●确立关节炎症代谢的新理念：我们不再仅关注关节软骨的机械磨损，而将其视为全关节的低级别慢性炎症和代谢性疾病。疼痛主要源于滑膜炎、骨水肿及软组织损伤^[10]，软骨本身无神经分布，因此单纯软骨退变并不等同于疼痛来源。

●阶梯化诊疗体系全面标准化：生活干预、药物治疗、保膝修复、关节置换重建四阶梯分层治疗已成为全国统一路径。减重、肌力训练和生活方式干预是性价比最高的基础治疗^[10]。

●关节腔注射规范化应用：糖皮质激素目前仅用于急性滑膜炎肿胀期，以快速控制炎症^[10]；透明质酸适用于 KL1~3 级非急性肿痛患者，可润滑、保护软骨、改善滑膜稳态，但对急性积液肿痛效果不佳，不推荐在急性期使用^[11]；富血小板血浆（PRP）适用于中轻度膝骨关节炎及运动创伤后继发者，对重度多间室毁损效果有限，需谨慎使用^[11]。

●保膝外科体系逐步成熟：治疗理念从「以置换为主」转向「分期保膝、精准个体化手术」。

Q6. 郭主任，请您介绍一下天津市第三中心医院骨科的整体实力和学科特色。目前，科室在常见骨病诊疗、复杂骨科手术、微创技术、快速康复及多学科协作等方面，形成了哪些特色和优势？

郭树章教授：

三中心骨科自建院之初便已设立，历史悠久。

●区域医疗中心定位：作为天津市东部地区唯一的三甲医院骨科，三中心骨科承担着大量急救任务，区域内多数创伤患者均转运至我院，同时负责脊柱和关节疾病的诊疗工作。

●亚专业建设：科室设11个亚专业，分工明确，每个诊疗组均有各自的亚专业方向，病种收治范围广泛。

●学科地位与成果：三中心骨科为天津市数字骨科重点专科，系天津市医学高峰学科群成员单位。近年来，在临床诊疗和科研方面均取得了长足进展。

Q7. 最后，想请您回到医生这一职业本身。如果站在今天回望30年前的职业选择，您还会毫不犹豫地选择成为一名骨科医生吗？为什么？

郭树章教授：

我可能依然会选择成为一名骨科医生。骨科涵盖的范围极广——从头部以下到足部以上，涉及骨骼、神经、血管、肌肉、筋膜等多种组织，这是许多专科所不及的。对骨科医生而言，这是一种挑战，也是一种荣耀。通过自身努力，辅以新技术加持，更好地服务于患者，使个人价值得到体现。无论行业生态如何变化、技术如何演进，作为一名骨科医生，为患者服务的初心不会改变。

总结

KOA 治疗的总体目标是减轻患者疼痛，改善关节功能和生活质量，延缓关节结构进展，避免关节畸形和残疾，保证用药安全，避免过度治疗^[1]。在阶梯化治疗体系中，关节腔注射药物作为药物治疗的重要组成部分，展现了重要价值。

面对 KOA 这一与增龄和代谢密切相关的慢性疾病，现代骨科医生的使命已远不止于完成一台成功的手术，而是贯穿预防、精准治疗、功能康复与长期管理的全过程。唯有将这三者深度融合，才能让患者真正从技术的进步中获益，实现保障人民群众健康的最终目标。

*以上内容均由专家口述整理而来

专家介绍：

郭树章 教授

天津市第三中心医院骨科主任

主要任职：

●天津市第三中心医院康复科主任、创伤救治中心主任，主任医师；

●骨科博士后，南开大学、天津大学硕士研究生导师；

●天津市医疗健康学会骨质疏松专委会主任委员；

●中国中西医结合骨伤科学会科普教育专家委员会副主任委员；

●中国医药教育协会骨质疾病专委会常委；

●中国康复医学会医学冲击波技术与康复专业委员会常务委员；

●中国研究型医院学会颈椎疾病健康管理与加速康复委员会委员；

●中国中医药研究促进会骨伤科分会微创专委会委员；

●天津市康复学会脊柱脊髓专委员会委员；

●中国健康管理协会科普专业委员会常委；

●中国研究型医院学会脊柱损伤与功能重建学组委员；

●中国老年学和老年医学学会老年骨科分会委员；

●《科普中国》专家库成员；

●天津市科普专家，科普大使；

●科普公众号《从骨至筋》《津骨》创始人；《中华骨科杂志》审稿专家；《中华创伤杂志》审稿专家，《中华诊断学电子杂志》编委；《医学信息》杂志副主编，审稿专家；《转化医学杂志》青年编委；《健康世界杂志》编委；《中国组织工程研究杂志》审稿专家，《实用骨科杂志》审稿专家；《科普中国》专家库成员。

●主持或参与省部级课题4项，国家级课题2项，发表论文30余篇，主编专著2部，参编专著6部，参译2部，撰写科普文章300余篇。

●擅长：颈椎病，椎间盘突出症，椎管狭窄症，腰椎滑脱症诊治；骨质疏松防治，特别是骨质疏松性骨折诊治；四肢、骨盆及脊柱骨折复杂伤救治；微创治疗各种四肢骨折；人工髋膝关节置换术；难治性骨髓炎、骨缺损的综合治疗；擅长微创治疗马蹄内翻足、肢体延长、关节僵硬及各种创伤后畸形。

参考文献：

[1] 中国医师协会风湿免疫科医师分会骨关节炎学组. 中国膝骨关节炎临床药物治疗专家共识（2023）[J]. 中华内科杂志,2024,63(06)：560-578.

[2] 周宗科,翁习生,曲铁兵,等. 中国髋、膝关节置换术加速康复--围术期管理策略专家共识[J]. 中华骨与关节外科杂志,2016,9(1):1-9.

[3] 谷艳梅,郭静,田斌,等. 膝骨关节炎MSCT、MRI的影像学特征及联合应用的诊断价值[J]. 中国现代医学杂志,2021,31(23):6-10.

[4] Lv H, Hou Z, Zhu Y, et al. Prevalence of radiographic knee osteoarthritis in China: a national survey of thirty thousand, four hundred and fifty five individuals cross-sectional study. Int Orthop. 2025;49(10):2489-2507.

[5] 中华医学会骨科学分会关节外科学组. 骨关节炎诊疗指南（2018年版）. 中华骨科杂志，2018，38(12):705-715.

[6] 吴昊天, 林剑浩. 骨关节炎疾病负担与危害[J]. 协和医学杂志, 2025, 16(1): 5-12.

[7] 胡银华,薛龙. 中国中老年人症状性膝骨关节炎的发病率及危险因素[J/OL]中华关节外科杂志（电子版）,2023,17(04)：470-478.

[8] 中华医学会骨科学分会关节外科学组, 中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组, 国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）, 等. 中国骨关节炎诊疗指南（2021年版） [J] . 中华骨科杂志, 2021, 41(18) : 1291-1314.

[9] Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am J Sports Med. 2007;35(10):1756-1769.

[10] 中国骨关节炎诊疗指南专家组，中国老年保健协会疼痛病学分会，黄东,等. 中国骨关节炎诊疗指南（2024版）. 中华疼痛学杂志，2024，20(03):323-338.

[11] 中华医学会骨科学分会关节外科学组，王坤正，史占军,等. 中国膝骨关节炎关节腔注射治疗专家共识（2026版）. 中华关节外科杂志（电子版），2026，20(01):1-14.