张允教授 | 千万患者面临的膝骨关节炎，阶梯治疗中如何精准选药？

引言

骨关节炎（OA）是一种以关节软骨损害为主要病理改变，可累及滑膜、韧带、软骨下骨及周围骨组织的全关节、异质性疾病^[1]。膝关节是 OA 最常受累的关节，膝骨关节炎（KOA）主要表现为受累关节疼痛、僵硬和活动受限，部分患者伴有关节肿胀，还可伴发焦虑、抑郁情绪及睡眠障碍，最终导致患者生活质量下降及身体残疾^[1]。在我国，仅症状性 KOA 的发病率就高达 8.1%，是中老年人群伤残的重要原因，给个人和社会带来了沉重负担^[1]。

面对如此严峻的疾病负担，规范化、个体化的诊疗策略显得尤为迫切。我们特别邀请了四川省人民医院中西医骨科张允主任，围绕 KOA 的疾病负担、治疗进展及长期管理等关键议题，分享他的专业见解！

Q1. 从临床流行病学角度看，您认为 KOA 在当前老龄化社会中的疾病负担和发展趋势如何？哪些人群特征（如年龄、肥胖、职业因素等）最值得关注？

张允教授：

•  KOA 的疾病负担和发展趋势：随着我国经济社会发展和医疗水平提升，老年人群越来越多，KOA 的患病率逐步攀升。有研究调查显示，KOA 患病率和年龄高度相关：60 岁以上人群膝骨关节炎的患病率高达 50% 以上^[2]，75 岁以上膝骨关节炎患病率达到 80%[2]。而根据中国健康与养老追踪调查（CHARLS）的数据可知， 从 2011年~2018 年，中国 45 岁以上成年人群中症状性 KOA 的患病率从 9.86% 上升至 19.5%，翻了一倍^[3]。

• 高危人群*：

根据我国指南，存在下述一项及以上危险因素者为 KOA 高危人群，包括了：性别（女性患病率约为男性 1.69 倍^[4]）、年龄≥40 岁、超重或肥胖、有膝关节损伤史、伸膝肌群无力及长期从事负重劳动者^[1]。

久坐不动或缺乏身体活动的人群同样值得关注^[5]。膝关节软骨无血管及神经分布，其营养供应主要依赖于关节活动时关节腔内压力变化所产生的「泵压效应」——关节屈伸运动促使关节液渗入软骨及半月板，维持其润泽与营养^[6]。长期缺乏运动则导致关节腔内压力缺乏变化，软骨及半月板内水分逐渐流失，组织干燥退化、营养匮乏，再次活动时因缺乏润滑而出现「关节弹响」，长此以往将加速关节退变^[6,7]。

除此以外，生活环境（比如生活在丘陵地区）、教育程度、肥胖、既往膝关节损伤以及生育情况，均是可能引起膝骨关节炎发生的原因^[8]。

*结合专家个人临床经验总结

Q2. 结合最新指南与共识，膝骨关节炎的治疗策略在哪些方面取得了重要新进展？

张允教授：

• 分级诊疗趋势^[3]：近年来，我国的膝关节置换手术量增长了近 6 倍。尽管膝关节置换手术一般可以给患者带来良好的治疗效果，但是老年患者往往合并多种慢性疾病，这些合并症进一步增加了手术的复杂性和风险，随着人口老龄化率和肥胖率上升以及预期寿命的延长，KOA 的疾病负担会进一步加重，体现在该疾病不仅会影响患者生活质量，还会消耗大量医疗资源（手术资源、康复资源等），因此，科学、精准的分级诊疗有助于合理利用宝贵的医疗资源。

• 关节腔内注射治疗成为关键环节^[3]：在 KOA 的分级诊疗背景下，口服药物干预对早期患者有效率较高，但对中重度 KOA 患者效果有限，常伴随胃肠道、肝肾或心血管等方面的副作用。膝关节置换等手术治疗也面临着经济负担、围术期风险、康复困难以及术后效果不佳等问题。因此，关节腔内注射治疗（IA）在 KOA 的综合管理中处于口服药物与手术干预之间的关键环节。该治疗方式应在循证基础上合理选择，旨在改善患者症状与功能，提高生活质量，并在一定程度上减轻医疗资源负担。

• 个体化治疗方案^[3]：在临床实践中，医生应根据患者的病情特点、治疗目标及个人诉求，结合药物作用机制与循证医学证据，并充分权衡潜在不良反应，制订个体化和针对性的治疗方案。

Q3. 目前 KOA 的阶梯化治疗中，口服药物、外用药物与关节腔注射药物各自的定位是怎样的？临床选择的主要依据有哪些？

张允教授：

《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）》[9]提出了阶梯化分级治疗策略，指的是包括基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次的金字塔型治疗策略。规范的 KOA 阶梯治疗有望通过优化 KOA 的诊疗路径体系提高临床治疗水平、改善患者满意度，并为进一步研发医疗科学新技术开辟规范合理的空间。

阶梯治疗中，药物治疗按药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物[9]。

其中口服药物、外用药物与关节腔注射药物的特点和选择可参考^[9]：

• 外用药物：由于外用药物主要集中作用于局部，吸收入血运较少，药物的全身性毒副作用相对较轻。建议早期 KOA 患者，尤其是高龄患者或基础疾病较多的患者，先选择局部外用药物治疗。但当皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。

• 口服药物：局部外用药物吸收较少和较慢，因此全身性药理作用也相对较弱，药物起效较慢。而口服药物由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，作用强于外用药物；同时毒副作用也相对较大。

• 关节腔内注射药物：此类药物可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。

Q4. 在KOA的关节腔注射治疗中，请您分享一下各类药物的优势、局限及适用人群有何差异？

张允教授：

常用的关节腔内注射药物包括糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠、富血小板血浆（PRP）等^[9]。

各类药物的特点包括^[1]：

• 糖皮质激素：

糖皮质激素可诱导免疫细胞凋亡并抑制促炎介质表达，从而有效抑制关节炎症，所以对伴有重度膝关节疼痛或关节腔积液的 KOA 患者，推荐关节腔内注射糖皮质激素。

但长期反复多次应用糖皮质激素，存在加速膝关节软骨丢失的风险，故不建议关节腔重复注射糖皮质激素。目前大多数指南或专家共识建议，同一关节每年注射最多不超过 2~3 次，注射间隔时间不应短于 3~6 个月。

• 生物制剂 PRP：

PRP 是近几年应用比较广泛的一种临床治疗方式，它具有保护软骨细胞、促进软骨愈合和减轻关节内炎症的作用，但目前其作用机制和长期疗效尚需进一步研究^[10]。

• 关节腔注射黏弹补充剂（如玻璃酸钠或其衍生物、医用几丁糖等）：

具有改善滑液黏弹性、抑制促炎途径的作用，亦可有效诱导内源性玻璃酸钠的产生。临床医生可根据 KOA 患者个体情况酌情应用关节腔注射黏弹补充剂治疗 KOA。

系统性评价显示，关节腔注射玻璃酸钠可能减少 NSAIDs、阿片类药物的使用，延长行膝关节置换手术的时间，与 NSAIDs、止痛剂、糖皮质激素治疗比，具有更高的成本效益。

部分关节腔注射药物（如玻璃酸钠、交联玻璃酸钠、丁甘交联玻璃酸钠）还具有使用一次或较少次数即可维持疗效的优势，有利于提升患者依从性^[11-13]。

Q5. 在KOA的长期管理中，药物治疗与非药物治疗（如减重、运动康复、物理治疗）应如何协同配合？

张允教授：

KOA 的基础治疗（非药物治疗）包括预防保健和治疗康复两个方面，贯穿于健康人-患者-恢复健康人的整个过程^[9]。根据阶梯治疗建议，疾病初期仅需基础治疗，早期、中期和晚期均需要药物治疗和基础治疗的配合^[9]。

• 运动和生活指导^[9]：

告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的日常活动方式。

肥胖者应减轻体质量，超重会增加关节负担，应保持标准体质量。

保护关节，可戴保护关节的弹性套，如护膝等；避免穿高跟鞋，穿软、有弹性的运动鞋，用适合的鞋垫等。

发作期减轻受累关节的负荷，可使用手杖、助步器等协助活动。

• 科学合理的关节肌肉锻炼^[9]：

有氧运动：步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能。

适度进行太极拳、八段锦运动。

膝关节在非负重状态下做屈伸活动，以保持关节活动度。

进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性，如下肢股四头肌等长伸缩锻炼等。

• 物理治疗^[9]：急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。

总结

KOA 的治疗目标是缓解或消除疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量[9]。在阶梯化治疗体系中，关节腔注射药物作为药物治疗的重要组成部分，展现了重要价值。

随着循证医学证据的不断积累和新型治疗手段的持续涌现，我们有理由相信，KOA 患者的生活质量将得到更大程度的改善。而实现这一目标，需要临床医生、患者及全社会的共同努力——从早期预防到精准治疗，从规范用药到长期管理，每一个环节都不可或缺。

专家介绍：

张允 教授

四川省人民医院中西医骨科主任医师

 主要任职：

四川省名中医，主任医师，硕士生导师

中华中医药学会骨质疏松专委会常委

中华医学会骨质疏松骨矿盐疾病分会中西医结合学组委员

中国中西医结合学会腰背痛专委会委员

四川省医学传播学会中西医结合疼痛分会会长

四川省国际医学交流促进会骨质疏松骨病专委会副主任委员

四川省中医药信息学会康复专委会副主任委员

四川省中医药学会骨质疏松（骨痿）专委会常委

四川省医学会疼痛专委会委员

焦煤中央医院骨科实验室学术委员会委员

中国西部运动医学关节镜联盟会（WASMA）青年委员

国际临床骨测量协会（ISCD）医师

四川省干部保健教育专家库成员

作为负责人和主研完成中华中医药学会、科技厅、卫计委、中管局等科研项目十余项

国内外发表专业论文30余篇

《感染、炎症、修复》杂志青年编委

参考文献：

[1] 中国医师协会风湿免疫科医师分会. 中国膝骨关节炎临床药物治疗专家共识（2023）. 中华内科杂志,2024,63(6):560-578.

[2] 中国骨关节炎诊疗指南专家组,中国老年保健协会疼痛病学分会,黄东,等. 中国骨关节炎诊疗指南（2024版）[J]. 中华疼痛学杂志,2024,20(3):323-338.

[3] 中华医学会骨科学分会关节外科学组,王坤正,史占军,等.中国膝骨关节炎关节腔注射治疗专家共识(2026版)[J].中华关节外科杂志（电子版）, 2026, 20(01):1-14.

[4] Cui, Aiyong, et al. “Global, Regional Prevalence, Incidence and Risk Factors of Knee Osteoarthritis in Population-Based Studies.” EClinicalMedicine, vol. 29-30, Dec. 2020, p. 100587, https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100587.

[5] Cui X, Xie F, Cui J, et al. Association between physical activity and knee osteoarthritis: a comprehensive systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2025;15:04173. Published 2025 Jun 13.

[6] Del Río E. Rethinking Osteoarthritis Management: Synergistic Effects of Chronoexercise, Circadian Rhythm, and Chondroprotective Agents. Biomedicines. 2025;13(3):598. Published 2025 Mar 1.

[7] Del Río E. Thick or Thin? Implications of Cartilage Architecture for Osteoarthritis Risk in Sedentary Lifestyles. Biomedicines. 2025;13(7):1650. Published 2025 Jul 6.

[8] Lv, H., Hou, Z., Zhu, Y. et al. Prevalence of radiographic knee osteoarthritis in China: a national survey of thirty thousand, four hundred and fifty five individuals cross-sectional study. International Orthopaedics (SICOT) 49, 2489–2507 (2025).

[9] 中华医学会骨科分会关节外科学组，吴阶平医学基金会骨科学专家委员会. 膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版). 中华关节外科杂志（电子版），2019，13(01):124-130.

[10] 中华医学会运动医疗分会,中国医师协会骨科医师分会运动医学学组,中国医师协会骨科医师分会关节镜学组. 骨关节炎临床药物治疗专家共识[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(7):32-43.

[11] 丁甘交联玻璃酸钠注射液说明书（2023年6月6日）

[12] 交联玻璃酸钠注射液说明书（2021年12月3日）

[13] 玻璃酸钠注射液说明书(2020年8月19日)