聚焦支付改革 共探治理创新——天津医保研讨会圆满落幕

2026年5月23日，由健康界主办、天津医科大学第二医院联合主办、诺和诺德提供支持的2026年医疗管理协同创新系列沙龙——医保专场在天津顺利举办。本次会议以“医保支付方式改革与创新治理”为主题，汇聚全国多地三甲医院医保管理领域资深专家，围绕医保政策落地、支付改革、商保协同、智能监管、规范诊疗等核心议题展开深度研讨，共话医保高质量发展新路径。

上篇：支付改革与管理创新 分享实践智慧

会议开场，在天津医科大学第二医院医保办李雅红主任主持下，天津医科大学第二医院副院长孙蓓、健康界研究院数据中心主任陈晓月、诺和诺德（上海）医药贸易有限公司市场准入与公共事务部高级全国关键客户总监高敏慧分别致辞。

致辞嘉宾一致表示，医保支付方式改革是深化医改的核心抓手，医保监管与创新治理直接关系医疗服务提质、患者权益保障。希望通过本次研讨会搭建的跨区域交流平台，汇聚大家的智慧，分享各地实践经验、破解管理痛点，为医保政策落地、医院医保管理升级提供务实思路。

主题报告环节，天津市肿瘤医院（天津医科大学肿瘤医院）医保办田羿主任率先带来《国家医保政策落地的“天津经验”》主题分享。针对政策落地中存在供需矛盾、补偿不足、DRG入组与成本管控难等问题，医院要以一科一策、PDCA循环为核心，构建全流程智能监管体系，规范药耗与收费管理；推行日间诊疗等模式，强化部门协同与信息化建设，实现控费、增效、提质同步提升。

在北京大学第三医院医保办夏志伟主任主持下，会议聚焦支付改革落地与医院管理创新，通过主题报告与圆桌对话碰撞观点。

山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）医保办主任王孝勇以《从特需医疗到商保衔接——医保改革下的医院发展新机遇》为题，提出医院要以特需医疗为切入点，以商保创新药目录为抓手，通过服务升级、平台整合与关系重构，将商业健康保险从外部支付工具转化为医院发展的战略性合作伙伴，从而在医保改革深化的背景下开辟医院高质量发展的新机遇。

第一组圆桌对话环节，参会嘉宾攻坚智能监管与商保协同话题，围绕医保智能监管与风险防控体系构建、2026年医保商保双目录调整下的医院前瞻布局和落地路径两大核心问题，多地医保管理专家结合实操经验分享观点。

湖州市中心医院医保办刘红松主任：面对医保商保双目录调整，医院需提前梳理目录差异与适应症范围，建立医保与商保对接的专门管理通道，推动临床路径与双目录适配，在保障临床价值优先的前提下，实现医保基金高效使用与患者自费负担最小化。

青岛市市立医院医保部王冠军主任：医院要提供支持资源，同时智能监管不能只靠系统预警，更要建立医保、临床、药学、信息多部门协同研判机制，形成“数据发现—问题分析—临床优化—持续复盘”的闭环管理，让监管从“被动处罚”转向“主动防控”。

首都医科大学附属北京友谊医院医保办魏俊丽主任：商保衔接是医院服务延伸的重要方向，建议以患者需求为中心，打通医保结算与商保理赔数据接口，同时针对特需服务等场景，设计差异化支付方案，满足不同人群医疗需求。

陕西省人民医院医保处韦新刚副处长：医院应依托医保大数据搭建事前提醒、事中拦截、事后追溯的全流程智能风控体系，将监管规则嵌入诊疗全流程，同时结合区域医保监管特点，建立科室联动、全员参与的风控责任网络，从源头降低医保违规风险。

重庆医科大学附属第二医院医保处吴玲副处长：医保监管压力持续升级，医院要强化医保政策培训，将合规考核纳入科室绩效，让临床医护主动理解政策、执行政策，同时用数字化工具替代人工审核，提升监管效率与精准度。

海南医科大学第一附属医院医保办辛晓艳主任：在双目录调整背景下，医院应建立目录动态评估机制，结合临床疗效、患者获益、基金承受能力综合遴选药品与项目，推动医保与商保在支付标准、报销范围上协同互补，提升整体保障水平。

徐州医科大学附属医院医保办张洪成主任：智能风控体系建设要贴合医院实际，聚焦高风险科室、高风险项目重点监控，同时兼顾诊疗合理性，避免“一刀切”监管影响临床正常诊疗，实现监管力度与服务温度的平衡。

天津市人民医院医保办张磊副主任：天津本地在医保商保协同方面已开展初步探索，要统一数据标准与对接规范，医院层面优化内部流程，加快双目录落地执行，让患者切实享受到改革红利。

下篇：医保监管与规范诊疗 聚焦实操问题

下半场在兰州大学第二医院医保处吴小璐处长主持下，聚焦医保监管落地与临床诊疗规范，直击药品支付、分层管理等一线问题。

天津医科大学第二医院副院长孙蓓以《肿瘤治疗慢病趋势下医保管理与思考》为题展开深入授课。孙院长针对肿瘤慢病趋势、肿瘤慢病化诊疗特点及患者依从性低、基层能力弱、医保控费与监管趋严等情况，表示医保需要三医协同、分级诊疗、全周期管理，通过技术创新、规范诊疗、医保商保互补方式提升医保管理综合效益。

第二组圆桌对话，嘉宾们聚焦医保分层支付新政落地，围绕多适应症药品医保支付界定、临床规范使用等焦点议题，分享观点和实操经验。

无锡市人民医院医保办马玉婷副主任：医保分层支付下，医院需精准解读药品支付层级与适应症限定，建立药学+医保+临床的联合审核机制，对多适应症药品严格按批准适应症使用，确保支付界定清晰、临床使用规范，杜绝超支付范围用药。

陕西中医药大学附属医院医保办雷霆主任：中医药特色诊疗在分层支付中需明确支付标准与适用范围，结合中医临床路径规范用药与治疗项目，推动中药制剂、特色疗法纳入医保支付，同时做好医保政策与中医诊疗的衔接，保障患者获得规范中医药服务。

山东中医药大学附属医院医保办刘敏主任：多适应症药品管理关键在“精准”，要依托医院信息系统设置适应症前置校验，对不同适应症的用药疗程、剂量、费用进行分类管控，既满足临床治疗需求，又符合医保支付规则。

沧州市中心医院医保处宋丹阳主任：从“不进原研药”到“支付分层配置”，医院应建立药品综合评价体系，结合疗效、安全性、经济性、医保支付比例择优配置，引导临床合理选择分层药品，实现基金效益与临床疗效双赢。

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）医保处杨春梅处长：医保分层支付对医院精细化管理提出更高要求，需打通医保、临床、药学、信息数据壁垒，实现药品使用、支付界定、费用监控一体化管理，保障政策落地不走样。

天津大学中心医院（天津市第三中心医院）医保办周玲玲主任：天津在药品医保支付界定方面有明确规范，医院需严格执行本地政策，做好多适应症药品的目录维护与临床宣教，确保每一笔医保支付都合规、合理、可追溯。

实地参访：警示教育筑牢医保合规底线

下午，参会嘉宾前往天津医保警示教育基地参访学习。大家通过医保监管模型展示、典型骗保案件警示教育、智能监控系统现场演示，直观了解医保监管的技术手段与合规要求，进一步强化医院医保管理的风险防控意识。

本次医保研讨会紧扣行业热点、聚焦实操痛点，通过政策解读、经验分享、圆桌研讨、实地参访，搭建了全国医保管理经验交流的高效平台。参会专家凝聚改革共识、共享实践成果，为医保支付方式改革深化、医保智能监管升级、医保商保协同落地提供了可借鉴、可落地的经验和思路，助力我国医保治理体系与治理能力现代化建设。