下一个十年，分级诊疗走向何方？

十年求索路漫漫。分级诊疗是医改的核心问题，自2015年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，这是新医改以来首次就分级诊疗印发的高规格文件。各省市纷纷贯彻落实，以政府办公厅形式印发配套文件，大力推进改革进程，迄今已走过两个五年。

在当下全民谋划「十五五」之际，讨论下一个十年分级诊疗走向何方，颇为重要。学界关于分级诊疗的研究汗牛充栋，似乎已经没有太多讨论的空间，但是回顾分级诊疗的现实，显然复杂得多。

作为一个从计划经济时期延续到现在的经典术语，不能说这一话语已经式微，相反它被作为一项制度写入卫生行业基本大法，二十届三中全会报告中有它的一席之地，习总书记也明确提出「大病不出省、一般病在市县、日常疾病基层解决」的分级诊疗新论述。

也不能说其推进成效不大，相反作为「发展」范畴的「分级诊疗」议题对于这些年医疗资源总量的快速扩充和行业的高速发展功不可没。「分级诊疗关键是强基层」，十年来基层医疗服务能力的提升、基层医务人员队伍的壮大，翻天覆地的变化，有目共睹。

除此之外，高举分级诊疗的旗帜下，主管部门推动了国家医学中心、国家和省级区域医疗中心的建设，家庭医生签约服务、县域医共体、城市医疗集团更是开展得如火如荼。这都是巨大的发展红利。

但是各方都不得不承认，作为「改革」范畴的分级诊疗，距离原先的政策目标还有相当大的空间。围绕着「分级」相关的外沿推进是顺利的，但是始终无法深入合理就医秩序的核心层。

十年前，《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出「基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例≥65%，居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%」。然而，2017-2022年，在基层医疗机构数从93万增至100万，基层医务人员从390万增至455万，床位数从152万张增至174万张的前提下，其承担的诊疗比例却跌至总诊疗量的42%左右。

正视这一现象，还是要重新认识分级诊疗在医疗服务体系调整中面临的新形势，动态分析分级诊疗相关核心政策的演进逻辑，重新界定新的分级诊疗内涵和目标，使得愿景和现实之间的相融性更强，匹配度更高。作为一个「因变量」性质的改革，这恐怕是最重要的逻辑起点。

难在何处

分级诊疗缘起计划经济时期，无论供方还是需方都必须遵守严格的转诊安排，总体上上转下转都比较顺畅，当然医疗资源匮乏导致无法转诊的情形除外。「基层首诊、双向转诊」的背后体现的是行政色彩，也意味着宏观医疗服务体系的有序性要优先于单体医疗机构的效益，也优先于个性化的就医体验和选择。后经半个多世纪的改革，社会环境发生根本变化，如果一味强调回归严格的转诊安排，则无论供方还是需方，都缺乏足够热情。

国人已经拥有了几十年的就医自由，近年来全国范围内的异地就医进一步提高了这种自由度，这也是被作为中国医疗服务模式的优势之一。这种模式固然有弊端，然而鉴于旧的严格转诊模式带来另一面的负面记忆，大多数国人恐怕不愿重回「基层首诊、逐级转诊」的旧轨。

对于基层医疗机构而言，出于医疗安全、医患纠纷方面的考虑，恐怕也不愿意重新承担「首诊」主业。上级医疗机构更不必多言。

再者，与分级诊疗密切相关的关键政策各有重任。首先是价格政策。过去十几年曾经寄希望于通过不同层级医疗机构的服务价格调整，「对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导」。

然而，公共服务价格政策关系国计民生，牵一发而动全身，改革难度极高。这些年医疗价格政策改革的关键点有三：

一是总量控制、总体稳定；

二是结构调整，有升有降，着重理顺医疗服务比价关系；

三是逐步到位，小步前进。

考虑到影响患者就医选择的因素中，价格是相对不敏感的，因此对于回归分级诊疗的目标而言，现行的价格政策力度和节奏很难发挥更强的导向作用。

其次看医保政策。我们曾经认为相对价格政策，医保政策灵活性更强，与卫生行业发展匹配性更高。通过调整不同层级医疗机构间的报销比例，是否也能助力分级诊疗的实现？如果报销比例类似，价格政策也没有更大的调整空间，那么是否可以通过区域的打包，总额预付，不同层级医疗机构间的分工协作，来实现就医重心的下沉和医保费用的节省？

然而，医保基金不同于卫生部门管理的新农村合作医疗资金，作为社保的一部分，它的基金性质、关注重点另有侧重。国家医保局自2018年成立的至今，从守护基金安全、维护参保人医保权益的角度推出以下举措：

一是更广范围、更高效率的异地就医备案，极大地方便了流动居民的便捷就医；

二是以雷霆之势新建了全国统一的医保信息系统，实现对具体就医配药行为，包括定点医疗机构和医务人员的更严厉精细的监管；

三是从国家集中采购、医疗服务定价等核心职能同步发力，旨在从源头降低参保人员单次就医负担。以上改革举措成效斐然，但是与分级诊疗关联度谈不上密切。

此外，受三年疫情和投资拉动影响，医疗资源配置方面经历了一波「扩张潮」。各地三级医院的数量、规模增长速度不亚于基层，医疗机构间的生存和竞争压力加大，「虹吸效应」更加强烈；财政投入方面缺乏对公立医疗机构具体而明确的投入比例，重基建轻运行，重硬件轻软件，客观上也迫使公立医疗机构拼命吸附病源、做大做强而不愿转诊。即使行政强力干预，希望公立医疗机构间建立更紧密的分工协作关系，但实际仍困难重重。

以上这些短期内都难以改变。

另外，还有技术问题。谈到基层医疗卫生机构就诊量要达到总诊疗量的近三分之二甚至更多，与现实中居民的就医选择相差过大。「基层医疗卫生机构」是指乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）及以下的机构，现实中诊疗功能已经很弱化了。

从落实分级诊疗改革、引导诊疗重心逐渐下沉的角度来看，许多县医院、城市区级医院等二级医疗机构如果能更好地分流三级医院庞大的门诊量，已经是就医秩序的极大改善。未来可以将基层医疗卫生机构再加二级医院的就诊量全部算作广义的「基层」，更具现实意义。

路在何方

下一个十年，分级诊疗该怎么走。可能需要转换思路，更多从工具属性的角度来认识「分级诊疗」，赋予其新的时代内涵以助力更宏观、更重要的健康绩效实现，而非拘泥于其目标属性。

首先，不必执着于「基层首诊」（此处的基层还是指狭义的一级医疗机构范围）。承认就医选择现状，愿「首」即「首」，不「首」也可。

过去执行的严格的转诊体系，是基于对患者不具备足够的医学素养来选择专科医疗服务、需要全科把关的认识。然而，经过几十年的患者教育，现代社会极其发达的就医资讯和强大的科普提供，相当一部分患者有能力直接找到他们所需要的专科服务，这样就医效率更高。

过于强调「首诊」回基层已不现实，也无必要。医疗费用方面，也未必经过全科转诊一定经济。当下，在很多发达地区，农村卫生室的主要功能不是看病，而是为原来的新农合，现在的居民医保患者填转诊单，只为增加些报销比例。很多时候患者不仅不需要村医诊治，甚至是完成上级医疗机构的诊疗后才找村医开单子，如此看来村卫生室多出来的诊疗工作量意义何在？

其次，也不必过于纠结「双向转诊」，特别是「下转」的不通畅。患者如果第一时间找到了适宜的专科服务，完成了诊疗过程，不必力劝其「下转」。

随着互联网诊疗的发展，患者可以更多自主决定，如完成急性期手术后，是继续选择基层医疗机构或者专科医院完成术后康复、护理等服务，还是居家选择上门服务，如「互联网+护理」等。供方所做的是找好定位，发挥各自所长，尽力去贴合不同的医疗服务需求。当政策研究的着眼点从宏观医疗服务体系的有序转向个体健康收益的最大化时，则不必纠结上下转诊的频次和不同医疗机构间是否紧密协作。

当然，如果不同级别、功能定位的医疗机构很愿意主动联合起来搞医联体，为区域内居民提供整合式医疗服务，相信需方会有更好的服务体验。但这一切取决于医联体的内部运作模式、外部政策支持力度和行政主导强度，是否使医联体真正有服务优势、成本优势、可持续和足够的吸引力。

此外，是否应该坚持「分级」，还是应该着眼于「分疾」？现实中谈到医疗机构的级别，既带有浓厚的计划经济色彩，又似乎意味着技术水平的差异。而实际上如果能淡化与之相关的行政级别，回归不同级别对应不同功能定位的本色，一二三级仅仅是针对不同的医疗需求细分。什么样的病种适合在什么医疗机构提供，不必纠结级别。

这要求医疗机构必须差异化发展，一二级医疗机构有能力承担的常规病种和适宜技术，就该花大力气吸引患者就医，同时三级医疗机构的高精尖优势也应该进一步拉长，一般性诊疗功能应逐渐压缩。

这个博弈过程类似「农村包围城市」，基层医疗服务应该在适宜领域内对上级医疗机构形成包抄之势。这需要从规划、体系建设、资源调控等方面更有力的举措。

最后，「诊疗」的定位也窄了些，更与时俱进的目标是「健康优先」战略的落地。仅限于诊疗领域谈不同功能定位的医疗机构，似乎总是存在很大的张力，此消彼长，零和博弈。然而，放到健康促进的大圈子里再看，供方之间的合作远远大于竞争。

共同做好预防这篇大文章，做大国人健康管理的大蛋糕，通过不生病、少生病、晚生病、生小病等收获行业发展红利，这个共赢的空间更加广阔。从政府到社会，从宏观到个体，对更长预期寿命的向往和更高生命质量的追求使得卫生行业成为毫无争议的「朝阳产业」。医学科技的迅猛发展让未来可期，也必然会淘汰一部分低效的服务模式。

总结起来，「首诊」不必拘泥「基层」，「转诊」不必强求「双向」；关注「分疾」而非「分级」；最终的目标是「健康管理」而非「诊疗」。在更广阔的天地里，「分级诊疗」才能迎来新的突破。讲好「健康故事」，明晰方向和目标，有利于凝聚共识，实现协同治理。当然无论内涵如何焕新，这始终是中国医改无法回避的核心领域。

从「分级诊疗」到「分疾健康管理」，是「健康中国」建设的新征程。「十五五」是推动这一核心领域改革的关键窗口期，我们已经在合围推进中积累了大量经验，是时候向最后的高地发起总攻了！

作者｜陈小丽

监制｜郑宇钧

作者简介｜陈小丽，从事国内卫生行政管理和政策研究逾20年，在《中华医院管理杂志》、《中国卫生政策研究》、《中国卫生信息管理》、《卫生软科学》等期刊发表文章多篇，上海市金山区政协委员、农工上海市委人口资源环境专委会委员。 

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