《构建高效可靠的医疗质量体系》精华内容摘录

译者序

医疗质量是医疗服务的生命线，是医院发展的根基，也是患者最关心的问题。党的二十大明确提出高质量发展是社会主义现代化建设 的首要任务。在此背景下，公立医院作为医疗服务体系的主体，承担着提升医疗服务质量的重要责任。

在深入研究和实践医院管理工作的过程中，医院管理者们逐渐认  识到医疗质量管理的重要性和多维性。刚拿到《构建高效可靠的医疗  质量体系》这本书的英文原版时，我便被作者道格拉斯 · 约翰逊在开  篇提到的两个关于“质量的定义”的例子深深吸引。作者对比了一名  高中生和一名已婚女性对质量的不同定义，说明每个人对质量都有自  己的独特看法，进而引出质量是由“客户”来定义的这一观点。医疗  行业的“客户”是谁？是患者。作者的这一观点强调了患者就医体验  在质量管理中的核心地位，这与近年推广的高可靠性组织理念高度契  合。该理念的应用在预防风险、高效应对危机和确保医疗服务稳定方  面具有很高的价值。它重点建立了高效的管理机制和安全预警机制， 尊重医疗工作的复杂性，强调预防性思维，并推行严谨而科学的决策  过程。同时，鼓励开放沟通和跨部门合作，以促进持续学习和改进。 通过定期评估、反馈和持续的过程改进，致力于提升医院在患者、医务工作者和社会中的信任与声誉，助力公共卫生质量的全面提升。读罢此书，我第一时间就将这本书推荐给中国医院协会省级医院分会的专家们！

《构建高效可靠的医疗质量体系》 一书，为医院质量管理提供了 一部全面且实用的框架和指南。它涵盖了从质量入门到持续改进的各 个维度，包括认识质量、政府部门对质量的要求和管理、医院内部的 质量管理、质量测量与分析、质量培训与改进等方面。作者以国际标 准为导向，介绍了美国医疗保险和医疗补助服务中心、美国医疗卫生 机构评审联合委员会、挪威船级社（全球领先的专业风险管理服务机 构）等权威机构的标准和要求，以及国际先进的质量管理理念和方法。 更重要的是，本书为中国医院质量管理提供了国际视野下的实践方案。 例如，它介绍了如何进行 SMART 目标设定、如何使用控制图进行数 据分析、如何进行根本原因分析、如何进行项目管理等。书中还结合 了具体的实践案例和操作表单，为中国医院的管理者们提供了跨文化 的管理知识，以期通过借鉴国际先进经验，提升中国医院的质量管理 水平，更好地满足人民群众的健康需求。

值得一提的是， 本书对于医院质量管理的讨论， 不仅涉及技术 层面的，还涉及组织文化和价值观的构建——文化是医院发展的灵 魂。书中提到的“精益变革”组织——弗吉尼亚 ·梅森医疗中心的成 功经验告诉医院管理者们，通过建立一套合适的制度和文化，包括 薪酬体系、工作制度、升职制度、招聘制度等，以满足组织成员的 需求，并将全部精力集中在“患者至上”的工作中，是医院质量管 理成功的关键。

在当前医疗改革不断深化、医疗质量管理日益受到重视的背景下， 这本书的出版价值和意义不言而喻。希望医院管理界的各位同仁能够 通过学习和实践书中的内容，更好地理解质量管理的复杂性和挑战性，以更加开放的心态，学习并借鉴先进的管理经验，不断提升医疗质量， 为人民群众提供更加优质、高效的医疗服务。

本书在中国医院协会《构建高效可靠的医疗质量体系》编委会的 共同努力下顺利翻译完成。这不仅是一次翻译工作，更是一次深入了 解医院质量管理的机会，也是对医疗、医管政策和实时背景深刻思考 的机会。我们在翻译的过程中力求忠实本意，并兼顾学术性和可读性， 将原文的知识性和严谨性展示给读者。由于译者水平有限，书中难免 存在疏漏之处。期待学界专家的宝贵意见，共同推动中国医院质量管 理水平的提升。

浙江省中医院党委书记 中国医院协会省级医院分会主任委员

第一章

认识质量

质量的定义                                                                       

什么是质量？质量通常有很多种定义，这是因为人们赋予它的定义各不相同。我相信，每个人对质量的定义都是个性化的。我们的经验、感知、背景和成长经历都影响了我们对这个词的定义，那么，让我们一起来看看下面这两个例子的对比。

 如果你同意上文中的说法，并且你相信每个人都有自己对于质量  的不同看法，如何才能标准化医疗保健的质量定义？ 我们根据客户的  需求构建我们的服务产品，我们的客户与案例中的主人公没有什么不  同。如果每个人都有自己对医疗保健质量的看法，每个人都有自己的  定义，要满足所有期望就变得相当具有挑战性。虽然我们不要求客户  对质量的标准化定义达成一致，但我们至少需要从客户那里获取意见， 并结合与他们的质量定义相关的关键主题。在前面的例子中，尽管两  个人对质量的定义都是独特的，但他们有一个共同的主题——一致性。 通过获取和创造一个利用这些关键主题的定义，我们可以向客户传达  我们对医疗保健质量的看法和定义。这种透明度使我们能够缩小客户  的看法与我们实际上在努力实现的医疗保健质量之间的差距。

质量示例

当你想到“优质组织”时，你会想到哪些公司（图 1.1 ）呢？

图 1.1  知名公司品牌

星巴克、可口可乐、丰田还是苹果？这些公司做了哪些高质量的 事情来使自己具有高质量？

你可能很难单独思考质量的定义和其他相关问题。通过对上述这 些品牌的了解或享受服务的经验，你可以更好地理解这些品牌代表质 量或不代表质量的原因。例如，星巴克将客户服务和热情友好的理念 作为质量的组成部分。可口可乐可能带来一致性的理念——无论你在 哪里喝到它， 味道总是相同的。丰田可能带来的是可靠性和长使用寿 命的理念， 因为它与质量有关。最后，苹果能够为消费者提供可靠性 和可用性，这也与质量有关。

如果你的客户将这些相同的概念应用到医疗保健中，他们会看 到什么呢？他们会看到客户服务和热情友好吗？他们会在服务中看到 一致性吗？无论身处何地，他们在你的每个急诊科是否都有相同的体 验？你的医疗保健品牌是否像丰田那样享有地位？ 最后，你的客户是 否可以每时每刻都依赖于你的医疗保健系统，就像他们可以在需要时 依赖于苹果的技术一样？

质量文化

基于这些对质量的看法和定义，人们可能会认为质量就像文化 一样难以捉摸。大卫 ·曼恩在他的著作《创造精益文化》（ Creating a Lean Culture）中深入探讨了这个概念。

尽管他具体引用了与文化相关的精益流程来改进组件，但有 一 点与我们对质量的定义非常相似。他指出，文化是一种假设性的构 建，也就是说，文化是一个标签或一个概念——我们为了组织和理解我们所看到或经历的事物而创造的概念。质量是否也是如此，我 们根据经验和历史来创造这个概念。然而，曼恩接着指出，实现文 化（质量）的目标是徒劳的——相反，我们必须定义我们的管理系 统，以创造我们想要实现的那种文化。同样的，质量是我们希望达 到的质量的结果，它由流程、管理系统和系统的有意设计直接产生。

质量文化的另一个来源是新乡研究所。① 美国犹他州立大学新乡研 究所的宗旨是“基于永恒的原则，新乡研究所塑造推动卓越运营的文 化。”从新乡研究所的博士的工作中可见，这个组织理解了组织文化对 可持续质量的影响。可持续质量的结果取决于一个组织的文化与特定指 导原则对齐的程度，而不仅仅依赖于工具、计划或倡议。新乡模型提供 了一个强大的框架，将指导读者转变组织的文化并实现理想的结果。

质量低劣的代价 

许多人都忽略了质量的一个关键组成部分：质量如何与财务业绩  的底线相关。我们大多数人在一生中都见过许多公司倒闭， 当它们关  门时，我们往往不会感到惊讶。虽然我们没有看到它们的财务损益表， 也没有与公司总裁交谈，让他解释公司倒闭前遇到的困难，但是当我  们说出“它们很快就会倒闭”或“它们倒闭不足为奇”时，我们是相  当自信的。我们为什么能做出这样的陈述呢？ 这源于我们与这些企业  打交道的经验。这些经验直接来自于我们在企业获得的服务、企业的  产品成本、产品的可靠性、糟糕的客户服务——我是否需要因为产品坏了或没有达到所宣传的质量或效果而退掉它？所有这些警告信号都  与流程、管理系统、文化、设计有关，这些东西要么成就一个组织， 要么毁掉一个组织。

商业中的质量概念并非一成不变。曾经被视为质量和服务标杆的 公司，在忽视了质量服务的概念后不久会迅速走向衰亡。在全美国范 围内的一些例子包括玩具反斗城、 Borders 书店、土星、体育权威和百 视达。我相信你能想到更多这样的本地企业。

质量低劣会导致利润下降，如果你还没有接受这个事实且没有妥善  管理业务的话，那么许多外部力量就能很轻松地拿走你的钱。这在美国  医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的基于价值的采购模型中得到了  体现。医疗保健组织根据其定义的结果质量指标受到惩罚或激励。CMS  全年扣留联邦医疗保险的支付比例，只有医疗系统在质量结果上达到某  些阈值时才会将这笔钱退还。再入院率情况、基于价值的采购项目、住  院质量报告（IQR）、有意义的使用和医院获得性疾病都影响了扣留的  比例。当将所有项目加在一起时，扣留的总金额可能相当于总支出的  8%（图 1.2）。这看起来是个很小的百分比，但是要考虑到医院每年向  联邦医疗保险开出的账单平均为 72,479,691 美元，8% 就是近 580 万美元。

另一个关于质量低劣的可能因素是管理低质量造成的额外工作和 开销的成本。例如，文献表明 ① 三期压力性损伤会导致额外的护理成本增加 32,292 美元，而并发症通常会导致平均法律和解金额为 30 万 美元。 一年内发生 5 次获得性压力性损伤可能使医院损失高达 160 万 美元。

还有一些质量低劣的情况会影响客户的满意度和体验。有多少 客户在经历了糟糕的体验后不再继续使用你的服务？他们向多少人 讲述了自己的糟糕体验？积极和消极的反馈如何影响潜在客户？想 想你的急诊室“无人就诊”的情况吧。你认为这些患者在告诉别人 他们的糟糕服务体验后，会忘记这件事吗？事实上，这些人可能永 远不会再来你的医院，而且很可能会向不止一人讲述这次的糟糕体 验。例如，我曾经合作过一家医院，每个月有超过 300 名患者没有 就诊就离开了，这相当于每年有 3600 名患者离开。如果他们只告诉 了一个人他们的经历，那么可能就有超过 7000 人对这家医院产生了 某种程度的负面看法。除非这是镇上唯一的医院，患者只能选择你 的服务，因为他们别无选择，否则很多人永远不会再来。这给客户 满意度带来了全新的复杂性，但这不是我们在这里讨论的话题。关键是这里有一个指数级增长的法则。这种增长与现有的质量成正比， 或者更简单地说，它有一个恒定的翻倍时间。而坏消息是，如果患  者的满意度不高，它就会像野火一样扩散。

在讨论质量低劣时，另一个需要考虑的关键因素是员工满意度和 留存率。在 30 年的医疗工作经验中，我从未见过一个来上班就是为了 做一份糟糕工作的医疗行业员工。事实上，大多数医疗工作者天生就 有动力通过奉献他们的技能和才能来回报社会，使他人的生活变得更 好。在一个流程与护理质量不一致的环境中工作，可能导致员工在道 德思考时面临重大困境。诸如记录不全和低效的电子病历、人员配备 不足、不良的领导关系和服务供应不足等问题，使天生有动力做好工 作的员工被迫面临一个不好的工作环境。这不仅仅是“如果”——当 这些特别有内在动力的员工希望提供卓越、高质量的患者护理时，他 们最终会寻找一个能够帮助自己实现这一目标的环境。

 本章小结

给质量下定义可能会非常主观，但始终需要记住，是你的客户定 义了质量。我们提供服务，他们评判服务达到什么质量水平。

质量文化，虽然看似无形，但可以在你的组织中塑造。它是通过 领导力、流程、管理系统和有意设计的系统来实现我们想要达到的质 量。行为原则需要支持你的质量文化，并在组织中得到明确。

最后，质量低劣确实会给组织带来成本。有时这些成本很难直接 与质量关联，但证据告诉我们它确实直接影响组织维持业务的能力。

第二章

对医疗机构的质量监管

本章小结

美国卫生与公众服务部（HHS）下设许多组织。当你面临与另一 个组织合作时，容易产生混淆。当机构与每个组织合作时，请花时间 了解它们之间的关系以及它们为何重要。从长远来看，这将有助于理解医疗机构的认证。

机构的认证服务提供商是机构的资源。许多人误以为认证服务 提供商是一个监管机构，但事实是支持机构的认证需求。

机构可能需要花费大量的时间精确掌握每个监管机构、法规和标杆 管理方法的复杂性，也可以与领域中专业人士建立联盟，可以经常利用 这些资源并向他们学习。

关键概念

■ 参与条件（CoPs）是医院参与联邦医疗保险（Medicare）和医 疗补助计划（Medicaid）项目必须遵守的规定。

■ 各组织选择与制订和执行联邦 CoPs 的国家认证组织合作。

■ 有许多自愿认证和基准机构，如飞跃集团（Leapfrog Group）、 医疗保健研究与质量机构（AHRQ）和美国护士资格认证中心  （ ANCC）。请了解贵机构选择参与哪些自愿性机构。

延伸领域

■ CMS 参与条件。查看 CMS 的相关规定，并与认证机构的规定进 行比较：www.ecfr.gov/current/title-42/chapter-IV/subchapter-G/ part-482#part-482.

■ CMS 批准的认证机构。了解可用于医院的众多认证机构：http:// www.cMS.gov/Medicale/Provider-Enrollment-and-Certification/ SurveyCertificationGenInfo/Downloads/Accrediting Organization Contacts for Prospective Clients-.pdf.

■ CMS 五星级标准和基准。查看自己医院的排名，并将其与所在地区的其他医院进行比较：www.medicare.gov/care-compare/.

■ 将所有向 CMS 和外部机构报告的政策规定绘制成图表，并确定 数据来源、报告方式以及需要向组织汇报数据的人员（如供应 商等）。

第三章

医疗机构的质量管理

本章小结

管理质量与填补组织缺陷及空白并不是同一回事。许多组织努力获取适当的信息满足认证要求，但仅仅关注这些并不能带来一个高质 量的组织。质量专业人员必须与那些为患者提供直接护理的人进行接 触，并支持他们提供高质量的护理。

制订一个清晰的质量管理结构计划。本章概述了一个可以用于质  量管理的方法，它使得组织内各级质量倡议的沟通与协调成为可能。 设计这样的结构并有效地管理它将使每个人（包括认证机构）都清楚  你的组织是如何监督和管理质量的。

对于质量专业人士来说，最重要的委员会是质量管理委员会。你  应该在组织、规划和管理质量管理委员会上做出巨大的努力。一致性、 组织性、可靠性和专业性只是其他人在描述质量管理委员会时应该使  用的几个术语。当涉及管理自己的质量计划时，应设置一个高的标准， 其他人就会开始对标这个标准。任何低于这个标准的行为都会导致缺  乏可信度，这将损害你为服务对象提供高质量服务的能力。

关键概念

■ 组织的质量管理结构应该经过精心设计。

■ 组织性和一致性对于角色示范的质量至关重要。

■ 在年初为质量会议做少量规划将为你全年节省大量时间。

■ 标准报告模板是规范和组织治理结构活动的一种有效方式。

延伸领域

■ 阅读联合委员会标准有关领导力的章节。如果你的组织没有使 用联合委员会作为你的认证机构， 本章中的大部分内容将帮助 你了解如何通过高质量的议程和计划来支持组织中的领导者。

第四章

质量的测量与分析

本章小结

了解数据和信息的 DIKW 模型是质量分析和报告的重要步骤。许 多组织拥有数据，但如果你想在质量管理中取得成功，你必须利用这 些数据达到 DIKW 三角上的一定知识和智慧水平。

推动组织内的质量变革不仅仅是回顾成果产出的测量标准。成功 的质量项目概述并理解导致过程产出的流程，并设法改进创造这些产 出的过程中的活动和测量标准。让组织内的每个人都参与对他们来说 相关和有意义的测量标准。正是这种透明度和参与度将引导你走向改 进的道路。

关键概念

■ 数据、信息、知识、智慧——了解如何分类你的测量和分析的成熟度。

■ 质量监督的测量——那些无法测量的东西就无法得到改进。要 为质量措施创造透明度。

■ 你的流程是专门设计的， 能够对应你正在接收的那种结果。唯 一能得到不同结果的方法是改变产生它们的过程。

你可以关注的领域

■ 回顾本书章节 4.2 中测量与分析的相关内容。

■ 使用 Microsoft Excel 创建一个仪表板，书后的附录一中有一些 关键格式技巧可供参考。

■ 尝 试 并 使 用 一 些 控 制 图 表 。模 板 可 以 在 www. Inn ov at e 2 Accelerate.com 上下载。

■ 学习如何在 MS Excel 中计算数据集的平方根。

■ 使用这个参考来理解标准偏差公式： www.mathsisfun.com/data/

standard-deviation-formulas.html。

■ 确定你组织的战略目标。如何将这些目标与组织内的单元级 措施相一致。

第五章

流程改进

本章小结

在本章，我们介绍了透明度、问责制和主人翁责任感以及流程改 进的概念。这些步骤对于实现高质量的患者护理至关重要。我们分享 了一些关于精益管理、六西格玛、ISO 9001 、PDSA 和根本原因分析的 高层次细节。你可以在适当的时候使用这些方法以及其他方法，来为 组织提升流程改进能力。最后，我们还讨论了变革管理和与个人合作 以实现变革的重要性。

关键概念

■ 透明度、问责制和主人翁责任感以及流程改进——流程改进是 最后一个，要确保前 2 个步骤不被忽视。

■ 流程改进应包括评估、规划、改进和持续改进的评估。即使不 是所有的技术都会提供这种途径，但有很多流程改进方法可供 选择。

■ PDSA 是一种流程改进方法论，组织内的每个人都能轻松理解、 传授和采纳。由于质量是每个人的责任，拥有一个他们可以应  用的工具将更好地服务于你的组织。

■ 变革管理是一种有意识的活动。通过变革文化，特别是采用变 革管理技巧，将在流程改进中产生更好的结果。

你可以深入研究的领域

■ 精益医疗

• Kim Barnas, Beyond Heroes: A Lean Management System for Healthcare (ThedaCare Center for Healthcare Value) 2014.

• David Mann, Creating a Lean Culture: Tools to Sustain Lean Conversions (Productivity Press) 2005.

• Charles Kenney and Donald M. Berwick, Transforming Healthcare: Virginia Mason Medical Center’s Pursuit of the Perfect Patient Experience (CRC Press) 2010.

• 关于后来被称为“精益的丰田制造模式”的书籍

- Jefrey K. Liker, The Toyota Way: 14 Management Principles from the World’s Greatest Manufacturer (McGraw-Hill) 2004.

- Mike Rother, Toyota Kata: Managing People for Improvement, Adaptiveness, and Superior Results (McGraw-Hill) 2010.

- Jefery K. Liker and David Meier, Toyota Talent: Developing Your

People the Toyota Way (McGraw-Hill) 2007.

■ 六西格玛

• F. Gryna, R. Chua, and J. Defeo, Juran ’s Quality Planning and Analysis for Enterprise Quality (McGraw-Hill) 2007.

■ PDSA

• G. Langley, K. Nolan, T. Nolan, C. Norman, and L. Provost, The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational

Performance (Jossey-Bass) 1996.

■ 其他绩效改进技术

• 全面质量管理（TQM）：https://asq.org/quality-resources/total- quality-management.

• 持续质量改进（CQI）：www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559239/.

• 马尔科姆 ·波多里奇国家质量奖：https://baldrigefoundation.org/.

■ 根本原因分析（RCA）

• Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug, Root Cause Analysis: Simplifed Tools and Techniques, Second Edition (ASQ Quality Press) 2006.

• Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug, Te ASQ Pocket Guide to Root

Cause Analysis (Quality Press) 2013.

■ 变革管理

• George Eckes, Making Six Sigma Last: Managing the Balance between Cultural and Technical Change (John Wiley & Sons, Inc.) 2001.

• Jefrey Hiatt and Timothy Creasey, Change Management: Te People Side of Change (Prosci) 2003.

• Stephen C. Beeson, MD, Engaging Physicians: A Manual to Physician Partnership (Fire Starter Publishing) 2009.

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