创新医务管理模式 助力质量维度跃升 | 样稿参考

医务管理是医院医疗管理工作的重要组成部分，直接关系到医疗安全和医疗质量，是医院综合管理工作的核心。

在连续四年的“国考”中，河南省人民医院在四个维度中医疗质 量维度的得分逐年显著提升， 2018 年得分 307 分，2019 年得分 336 分， 2020 年得分357 分，2021 年得分358 分，正是得益于院科两级质控体系 的建立，通过医务管理模式的创新和过硬的临床质控员队伍，牢牢筑起 医疗质量与安全的生命线。

河南省人民医院的医务管理工作以学科结构优化为基础， 以医疗质 量安全核心制度落实为核心，以病历书写质量内涵提升为抓手，以医疗 技术管理、围手术期质量安全、抗菌药物合理应用为重点，以关键诊疗 环节、重点人群管理为手段，构建两级质量安全控制管理体系，“七位一 体”的质量安全指标监测体系，系统集成的质量安全管控平台，充分发 挥省级质控中心作用，全面提升质量安全管控水平。

在公立医院从规模扩张向提质增效转型的过程中，医务部作为医务 管理的核心部门，积极创新管理模式，采取了抗菌药物科学化管理模 式、日间手术和预住院管理模式以及“自主开发”临床路径等创新管理 模式，显著降低了医院抗菌药物的使用强度和平均住院日，增加了医院住院患者以及手术人数，使得三级公立医院绩效考核“医疗质量”维度得分逐年提升。

创新医务管理之  提质量

“自主开发”临床路径

临床路径作为一种规范诊疗的管理模式，已成为有效保证医疗质量 和降低医疗费用的一种科学方法。从患者就医到离院，河南省人民医院 采用将临床路径结合新形势下DIP 医保付费管理、运营成本管控、医疗 质量管理等多维度模式，建立起一套标准化治疗模式与治疗程序，以循 证医学证据和指南为指导，促进治疗和疾病管理的流程。再通过PDSA 循 环，不断提升医疗质量管理水平和管理效果。

如何将临床路径管理人数提升到50% 以上

为实现上述目标，医务管理部门采取3 个做法：临床路径覆盖医院全 疾病病种；新增目前未纳入临床路径的疾病病种；优化现行的临床路径 病种。自2018 年以来，医院通过鼓励各临床专科自主开发临床路径，要 求各亚专科将科室前 15 位的核心病种、专科多发病， 一般占科室住院患 者50% 以上的病种，按《临床诊疗指南》《临床操作规范》要求制作成规 范细致的临床路径表单。病种临床路径的启动，充分体现出专科特色和 优势，也是一个渐进的推行过程，目前，临床路径管理人数占比已逐步 达到出院人数的70%。

如何控制变异率低于30%

临床路径管理的重点在于变异管理，我们的目标是将变异率控制在30% 以下。

发生变异时，需对变异情况详细记录，三级医师组及时讨论对 策，并对路径进行切合实际的调整。对变异记录和分析的过程是为临 床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的 过程，反复修订、不断完善才能持续改进，从而使临床路径的变异率 逐步下降。

尤为重要的是变异原因分析。变异原因种类很多，如系统原因、医 务人员原因、患者原因或其他原因等导致的出现不符合路径预期要求的 情况。只有真正将变异原因找出才能有效改善临床路径变异率居高不下 的情况。

2020 年 11 月，国家医疗保障局发布《国家医疗保障按病种分值付 费（DIP）技术规范和 DIP 病种目录库（ 1.0 版）的通知》，要求采用 DIP 的地区，可按诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临 床路径稳定、综合服务成本差异较小的原则，制定临床路径为依据的分 值校正机制，为医疗服务费用结构优化、支付标准与临床路径的平衡关 系奠定基础。在三级公立医院绩效考核和DRG/DIP 医保支付制度的双 重要求下，医院应努力提供更加合理、规范、有效的临床医疗服务，做 到成本降低而质量不降低。

临床路径的设计初衷就是为了规范医疗行为和流程，保障医疗质量 和安全，医院对医疗技术采取路径化管理，采用三级医师组负责制和护 理诊疗责任组运作模式，根据评判标准，对入径患者采取“入院－诊 断－辅助检查－治疗－手术－护理－出院”相对规范和固定的治疗流 程，并完善医嘱、病历等各类电子表单，在确保诊疗效果的同时, 规范 诊疗行为, 提高医疗资源利用效能。同时，规范化的诊疗模式也为DRG/ DIP 的实施提供了安全保障。

创新医务管理之  提效益

运用PDSA管控抗菌药物

据2020 年全国细菌耐药监测数据显示，重要耐药病原菌检出率的 地域分布具有一定规律，河南省耐药菌检出率较高，主要原因之一即抗 菌药物的不合理应用。

为提高抗菌药物临床应用水平，控制细菌耐药，河南省人民医院在 全省率先开展抗菌药物科学化管理工作，运用PDSA 质量管理工具，规 范抗菌药物应用。抗菌药物科学化管理团队对临床科室人员进行专项培 训，限定各专科抗菌药物使用强度，建立全程抗菌药物科学化管理链 条，通过培训、考核、定点督导、指标控制等系列措施，降低抗菌药物 使用强度，助力抗菌药物使用更加合理规范。

多学科合作解析难点

抗菌药物的不合理应用会导致细菌耐药，增加患者住院时间和住 院费用。但在实际工作中，医疗机构对抗菌药物的管控却存在以下 “通病”：医院开展培训考核“走过场”，缺乏效果；临床主要使用的抗 菌药品性价比较差；缺乏科学管理的方法和手段，如信息化建设未做 到有机整合，不能有效查询和监管抗菌药物使用情况；抗菌药物分级 管理存在不足；抗菌药物治疗使用前微生物送检率低，尤其是无菌标 本送检率低。

针对上述“通病”，医院组织多学科专家研讨原因和对策，总结出医 院管理不到位的八大原因，分别为：信息系统监管功能不足；未设定奖 惩制度；病原学送检率不高；医师重视程度不够；医师专业知识不足； 人员配备不足；培训效果不好；院感防控需进一步加强（图 13-1 ）。

按照二八法则，将主要问题（信息系统监管功能不足、未设定奖惩 制度、病原学送检率不高、医师重视程度不够）列入首先解决的计划 （图 13-2 ）。

图 13-1  抗菌药物使用强度不达标的原因分析

图 13-2  抗菌药物使用强度不达标的真因检验

多学科支撑综合治理

成立抗菌药物临床应用科学化管理工作组

医务部牵头设置管理办公室，建立包含临床专家团队、临床药师团 队、微生物团队、医务部、药学部、院感办等30 余位多学科专家参与的 技术支撑体系，完善信息系统的监管内涵。每季度召开工作组联席会议， 总结医院该季度抗菌药物管理问题，针对问题提出解决办法，进行行政干 预和信息化手段干预，不断解决管理过程中遇到的实际问题。

重点科室针对性培训，全院医师处方权考核再授权