夯实医疗质量“生命线”| 样稿参考

医疗质量是医院的“生命线”。随着国家医改政策的不断深入，分级 诊疗、双向转诊、药品零加成、多点执业等，以及突如其来的新冠肺炎疫 情均对医院医疗质量管理提出了严峻挑战。

作为国家卫生健康委委属委管大型综合三级甲等医院，华西医院始终秉承以患者为中心的办院宗旨，坚持技术创新和模式创新相结合，以加强重点环节和重点科室管理为抓手，依托信息技术的优势，发挥大数据、智慧医院建设的助推作用，科学筹谋共同促进全院医疗质量管理水平稳步提升。

同时，医院在医疗质量管理举措方面不断改革创新。从医疗组长负责 制，到华西特色多学科协同；从以临床路径为抓手的单病种标准化管理， 到智慧化围手术期管理，医院逐步探索出具有自身特色的健全的医疗质量 管理体系。

强化院科两级质量安全体系

医院层面，医院组织全面梳理和完善所有规章制度，编制《四川大学 华西医院医院管理制度汇编》，通过制度规范不断强化全员医疗质量安全 意识。院级领导走基层常态化，开展各类医疗质量管理政策措施宣讲。各 职能部门充分利用晨交班、员工岗前培训、暑期干部培训、活动周、医师大会、电视晨会等途径，集中开展医疗质量培训，促进医院各项政策措施有效落实。同时，全院上下搭建起多层级的环节质量监控体系，从关键环 节和重点部门入手，通过检查、分析、评价、反馈等多措施，持续改进医疗质量。

科室层面，医院自2005年起试点开展医疗组长负责制，医疗组长作为医疗质量安全第一责任人，对本医疗组推进临床路径管理、规范诊疗行为与合理用药负总责。2006 年又正式启动建立“规范化科室管理”模式，从科室管理组织架构入手，进一步规范科室管理单元，明确科主任及管理者必须拿出 1/5 的时间做管理，并实行“科主任负责下的管理小组决策机制” 管理模式。同时，为减轻临床医务人员的负担，增设专科助理和专科秘书职位，承担行政事务工作，让医务人员有更多时间与患者及家属沟通交流。

构建多部门协同质量管理体系

医院明确医疗院长是全院医疗质量的第一责任人，对全院医疗质量负 总责。各临床、医技科室主任是各科室的第一责任人，对本科室医疗质量负全责。

医院成立了医疗管理各专业委员会，建立日常工作机制，完善专项业 务管理条例，充分发挥专业委员会的职能职责，确保其能实质性地介入医 疗业务过程管理和质效评价。各职能部门根据职责分工，严格落实主体责 任，从基础医疗质量管理、环节医疗质量控制和终末医疗质量管理三个层 级稳步促进各科室医疗质量持续有效提升。

健全医疗质量考核指标体系

医院围绕医疗质量的持续改进，突出考核评价指标的重要性、导向性 和可操作性，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。同时，华西医院坚持信息系统数据生成与职能部门督导相结合、 终末指标与环节管理指标相结合、量化指标与评估指标相结合的“三结 合”考核原则，将质量与安全评价结果纳入绩效评价中，进一步提升员工 的责任心和积极性。

以临床路径为抓手的单病种标准化管理

华西医院自2009 年启动单病种质量管理工作以来，不断持续改进工 作模式，尤其在2018 年以后，进一步扩大院内单病种数量，增加单病种 关键环节质控，通过实施医院层级专项管理，利用信息支撑持续推进单病 种质量管理工作。

查问题，找“真因”

首先，医院利用鱼骨图（图 1-1 ）全面梳理单病种质量管理存在的问  题，发现单病种质量管理未覆盖所有临床科室，覆盖科室率仅为28.9%； 管理模式粗放，医院缺乏指向明确的单病种质量管理制度及管理办法；临  床科室负责人及临床医生对单病种质量管理工作重视程度不够；各职能部门职责分工不明确；同一单病种在不同科室诊疗过程中存在差异化，各科  室间缺乏统一的临床路径管理；各科室未充分利用单病种质量控制作为临  床医疗质量管理的重要工具，缺乏有效抓手，管理方法单一；上报系统自动抓取病种诊治环节指标数据率仅约20%，致使临床医生上报工作量大、 效率低，数据准确性差、及时性不高；医院信息系统支撑力度不够，抓取、管控和监测重点环节指标执行情况难度大，导致单病种重点质量安全 环节指标执行率仅为57%～64%，终末质量指标呈逐年上升趋势；单病种 质量控制考核力度不足，未充分发挥“指挥棒”的导向作用。   

图 1-1  单病种质量管理鱼骨图

医院通过向职能部门、临床科室调查/ 征求意见，对影响单病种质量   管理与控制工作开展及质效的原因进行真因验证。问题采用单项选择的形   式，选项均来自鱼骨图的根因分析，通过柏拉图分析进一步明确“真因” （图 1-2 ）。

组架构，定职责

明确单病种质量控制问题的真因后，医院“对症下药”，建立自上而 下的单病种质量管理组织体系，将临床路径管理与单病种质量管理工作紧 密结合，成立“临床路径及单病种质量管理委员会”；制定《临床路径及 单病种质量管理工作实施方案》《临床路径及特定（单）病种管理工作体 系及工作制度》等相关规章制度，明确单病种质量管理工作目标及指导思想，明确医务部、护理部、信息中心、临床药学部等职能部门的职责，形 成跨部门联动的工作机制，发挥部门学科管理优势；配合临床科室开展单 病种质量管理工作，以规范临床诊疗行为，加强单病种过程质量管理，不断提高诊疗水平，促进医疗质量与安全的持续改进。

定方案，保同质

为实现单病种诊疗流程化、标准化，进而在各科室不同治疗组之间同 一病种诊疗环节达到同质化， 2018 年医院启动了重点单病种诊疗全流程 标准化工作，全院各临床科室分别选择一个该科主要单病种，试点开展重 点单病种诊疗全流程标准化、同质化管理工作，形成全流程标准化方案 （ SOP ）。医院明确各重点单病种诊疗全流程关键节点，包括：入院前准 备、住院关键诊治环节、出院注意事项、随访事项等标准化节点，并制定 重点病种SOP 方案。同时，医院以临床路径为抓手，建立单病种临床路径 管理体系，自2018 年3 月逐步将所开展的单病种纳入临床路径管理，根据 不同病种制定相应的临床路径及分支路径，这一措施也进一步深化了单病种精细化管理模式。

医院组织将全院各临床科室试点重点病种汇编成具有专科病种治疗与 护理特色的SOP 手册，用以指导日常医疗服务工作，并根据临床实践鼓励 临床科室不断修订完善，鼓励临床专科根据学科特性提供特殊修订，如肝 癌开腹切除术标准医疗服务流程（图 1-3）。

图 1-3  肝癌开腹切除术标准医疗服务流程

医院建立和完善科室SOP 小组及职责，不断推进医师和护理人员SOP 流程培训及实践相关工作。

为推行单病种质量管理模式，全面铺开以病种为诊疗单元的同质化诊 疗体系，医院自2020 年3 月起要求全院各临床科室参照国家已开展单病种 目录，学习国家卫生健康委已发布的单病种质量管理要求及内容，每个临 床科室根据专科特点、参照国家和医院要求，至少选定2 个病种纳入单病 种质量管理。

各科室纳入单病种质量管理的病种依据各临床科室专科特点和科室近 一年收治例数排名前五，将能反映该专科诊疗水平的若干病种纳入各科室 单病种拟选名单。临床科室依据医务部提供的患者收治明细，组织全科讨 论，科室管理小组确定最终意见反馈医疗质控科，后者最终确定纳入病 种。临床科室组织专家讨论，科室管理小组审核，确定单病种重点监测的 环节/ 终末指标，及该单病种关键诊疗环节。同一单病种由多个临床科室 收治时，应组织多科专家讨论，确定该病种关键诊疗环节。医院在HIS 系 统中开发单病种入组提示功能，单病种患者入院后，临床医生录入入院诊 断时即会触发系统弹窗，显示单病种纳入标准和病案编码，提醒临床医生 规范诊疗。通过开发HIS 系统单病种关键环节内容展示功能，实时规范临 床医生诊疗行为，实现三级医生诊疗行为同质化，将单病种诊疗关键环节 内容嵌入HIS 系统，并以绿色“单”字图标形式呈现在HIS 系统的患者列 表中，双击该图标， HIS 系统就会弹出该单病种关键环节指标提示内容， 规范临床一线医生诊疗行为。

建系统，定考核

医院依托临床决策系统（ CDSS ），开发上报单病种数据自动抓取功 能，减轻了临床科室及临床医生上报数据的工作量，提高了上报数据的及 时性及准确性，数据上报的工作效率也极大提高。医院开发单病种关键环 节质控系统，实时规范临床医生诊疗行为，根据国家发布的《单病种质量监测信息项（2020 年版）》要求，结合临床指南及医院实际情况，设计试 点单病种诊疗过程质控指标与规则，其中包括：入院病情评估、入院后检 验检查、疾病治疗方案及出院评估等环节质量指标，并将试点病种的环节 质控指标嵌入HIS 系统，在临床医生诊疗过程中实时进行干预，以保证临 床医生诊疗过程的规范性，切实提高医疗质量，保障患者安全。

医院还构建单病种监测、考核、评价指标体系，充分发挥“国考” 指挥棒的导向作用。为实时监测临床各单病种终末指标数据，建立全院   单病种专项BI 报表（表 1-1 ），对单病种终末质量指标进行监测、分析，  并定期将数据反馈至临床科室，为临床科室开展单病种质控工作提供数   据支撑。

表 1-1  单病种日常监测指标BI报表

为了全院单病种质量管理工作的顺利开展和有效推进，医务部定期分 析全院单病种质量管理工作开展情况，针对终末质量指标改进不明显的 科室进行数据提取、清洗、统计，并进行多因素分析，针对数据反复异常科室进行主动约谈。针对临床药学部、医保办、运营管理部等反馈的 异常数据，进行初步数据清洗及统计分析，并下发临床科室组织讨论分 析。医务部定期将各单病种终末指标发至临床科室，以每月参与临床科室 晨交班，宣讲近期医疗质量安全重点内容为契机，对每月单病种重点开展 工作，对各临床科室单病种实施开展情况进行通报点评；对环节质量指标 执行情况、终末质量指标改进情况进行分析总结，汇总成“单病种质量管 理简报”，下发全院临床科室；在“信息化医政管理平台”“全院医师大 会”“全院电视晨会”等多平台及全院范围通报单病种管理质效评价排名 后位的“重点科室”及“医疗组长”。

临床药学部开展单病种专项药物合理使用点评，针对住院患者实行 “事中”药物合理使用点评，临床药师主动查阅抗菌药物、抗肿瘤药物、 中成药、辅助用药和患者病历信息，点评药物使用合理性，主动与医疗组 沟通，给予合理用药建议；定期开展单病种合理用药处方点评，并反馈临 床科室及时整改，将“沟通”“整改”项纳入每月医疗质量考核。

医保办建立基于疾病画像的单病种病组质效评价体系，针对医保反 馈的单病种病组超支与结余情况，通过院内分组体系进行细化分类，通 过弹性式指标设置，实现不同疾病特征的病组在医疗组长、科室等多层 面的质效评价及异动数据识别，包括次均费用、费用构成等费用指标， 以及平均住院日、高低风险死亡率、非计划再入院率等质量评价指标， 针对异动数据，由医务、药剂等相关职能部门进行联动管理，对不合理 费用进行管控和管理措施优化，为病组的单病种及临床路径优化提供精 准数据支撑，确保诊疗过程的费用合理，也将不合理医嘱收费纳入月/ 年 终考核项。

医院建立科学的单病种质量管理考核体系，将单病种部分终末质量指 标（平均住院日、次均费用、死亡率）纳入临床科室年终考核，依据医疗组收治单病种CMI 值、并发症发生率、资源时间消耗指数等，遴选出终 末质量控制较好的“标杆医生”，以此测算该单病种终末质量指标阈值范 围，作为考核依据，对临床科室年终单病种管理质效进行考核。 2021 年， 将“单病种临床路径入径率”“单病种临床路径完成率”纳入了临床科室 医疗质量考核。

扩病种，提质效

自开展院内单病种管理以来，医院单病种数量快速扩大，共有 85 个 单病种纳入院内管控，单病种质量管理科室覆盖率从28.9% 提升至 100%， 且均纳入临床路径管理。单病种数据系统抓取率和准确率显著提高，以4  个试点单病种（ ST 段抬高型急性心肌梗死、脑梗死、成人肺炎、慢性阻 塞性肺疾病）为例，上报数据平均抓取率从升级前的约20% 提升至 85%， 数据平均抓取准确率达到 94.48% 。环节质控指标的完成率大幅度提高。 以 ST 段抬高型急性心肌梗死为例，系统上线前心脏内科诊疗过程质控指 标的完成率基线为63.3%。应用 CDSS 进行ST 段抬高型急性心肌梗死质控 后，心脏内科整体质控指标完成率提升至95.2%，提升了 31.9%。单病种  终末质量指标持续改善，以急性心肌梗死为例，平均住院日由2.58 天降 至 1.93 天，次均费用由2.9 万元降至2.1 万元，死亡率由3.68% 降至2.05%  （图 1-4 ）。

2022 年，医院单病种共性终末质量监测指标拓展至31 个，各单病种 数据定期会反馈至临床科室进行数据分析，促进单病种诊治水平的提升。 医院针对住院患者开展“事中”结合“事后”药物合理使用点评，并联合 临床药学部针对抗菌药物、抗肿瘤药物、中成药、辅助用药每月开展合理 用药处方点评，督促相应医疗组长“沟通”“整改”，且将处理结果纳入每  月医疗质量考核。

图 1-4  单病种终末质量指标持续改善图

智慧化管理模式

提高围手术期管理质效

手术室作为麻醉、外科、护理等多部门协同交汇的平台科室，承担着 围手术期安全质量管控、公共资源管理等重要职能。华西医院手术管理涉 及3 个院区、99 个手术间，工作繁杂、院区分散、人员流动性强，是运行 管理和质量管控的难点。在现代医院管理制度的引领下，智慧化全面监管 和标准化手术流程作业是改善当前状况的有效手段，也是适应新时代医疗 健康服务需求的必要条件。

为进一步提高手术质效，医务部和麻醉手术中心牵头，运营管理部、 护理部、信息中心等多部门/ 学科共同参与，以多学科协作模式，利用戴  明环（PDSA 循环）质量管理工具，在整个围手术期质量管理体系中寻找  影响手术质效提升的要素，从流程、人员、信息、机制4个方面进行重点  难点问题分析（图 1-5），其中存在的根本问题正是手术质效提升的重大挑  战（图1-6 ）。