医院开展MDT，个案管理师是否应该是「标配」？

2015年，李彩宏入职清华大学附属北京清华长庚医院（以下简称「北京清华长庚医院」），加入该院新组建的个案管理师团队时，既有探索一种高级实践护理路径的期待，又有对这一新职业可持续性的担忧。   

十年过去，个案管理师的发展驶入快车道——北京清华长庚医院个案管理师团队从3人扩展至23人，覆盖心血管疾病、乳腺癌、糖尿病等19类疾病；放眼全国，这一岗位从无人知晓，到如今经常在重要学术会议上被热议，呈星火燎原之势。     

在多学科诊疗（MDT）、专病全程管理模式下，可以由个案管理师发挥「黏合剂」作用，协调与整合多学科各专业人员意见，确保患者在正确的时间、地点，得到整体性、连续性的诊疗服务，以达到成本效益与品质兼顾的目的。       

在和国内同行的交流中李彩宏了解到，大家对于个案管理师增强患者对医院的信任和黏性的价值已经形成高度共识。但是，大家也都有一个共同的疑问：如何使得个案管理师岗位设立的必要性成为共识？       

问题背后，一个备受关注的核心争议在于：个案管理师对医院究竟产生何种实质性效益？           

政策驱动下的新职业

DRG时代的必然选择？

个案管理师在全球范围的快速发展，背后有一个重要推手，是以控费为主要目的的医保支付方式改革实施。

1983年，美国政府为遏制医疗费用的急剧上涨，提高卫生资源利用率，并维持医疗服务的品质，实施了医保支付制度的改革，推行预付制支付系统——指在治疗前预先设定支付标准，包括按人头付费、单病种付费、疾病诊断相关分组(DRGs)等。    

DRG支付对成本管控的刚性要求，使得个案管理师逐渐成为医院运营的「战略支点」。     

李彩宏对健康界分析，因为按人头付费等政策实施后，医院需要一个角色来承担整合、协调服务，以达到降低患者住院天数、降低非计划再住院率、提升医保结余的目标。很多医疗机构通过计算人力成本和控费效益，计算配备多少个案管理师。

随后大约10年的时间里，个案管理在美国快速发展——20世纪80年代，美国注册护士凯琳·桑德建立了「护理个案全程管理模式」；1992年，美国护理学会制定首个个案管理师官方学历标准；1995年，美国个案管理协会制定首个个案管理实践标准。  

目前，美国、澳大利亚、英国等已形成系统的科学管理和服务体系，建立了专业个案管理师认证组织。

在我国，个案管理的实践最早出现在台湾地区。1996年，我国台湾地区设立肺癌、肝癌、乳腺癌、大肠癌、口腔癌、子宫癌六大肿瘤个案管理师；

2009年，台湾开始推行肿瘤个案管理师的培训和认证工作；

2011年，上海、深圳、广州等地医院开始实施肿瘤个案管理模式，主要集中于乳腺癌领域，但缺乏系统的管理和实施流程；   

2015年，北京清华长庚医院、中山大学附属肿瘤医院等开始举办个案管理师培训及资格考试认证；

2016年至今，全国数家三甲医院开设个案管理师培训班。         

从「候选项」到「必选项」

需跨过哪些坎？

个案管理契合我国医改政策和医学发展趋势。伴随医疗改革的深入和人口老龄化加剧，个案管理师的重要性将愈发凸显。 

然而，当前我国仍处于探索阶段，因此存在诸多问题——作为一个国内新崛起的专业，个案管理者多为兼职人员、职责混乱；由于缺乏成熟的从业环境及行业标准，他们常处于一种孤军奋战的状态；由于专职个案管理师数量很少，和需求尚存在较大差距……

如果说岗位设置是基础难题，那么专业认证是更深层的制度性障碍。个案管理师在国外多由高学历护理人员担任，并有认证机构及认证标准；国内多数医院也由护理人员担任个案管理师，并且设有专职和兼职个案管理师，其中兼职个案管理师多数为病房的责任护士。     

由于尚无认证标准和培养教育体系，国内个案管理师尚处于「野蛮生长」的阶段。由于制度不规范、系统不完善等问题，从业人员未来发展尚没有清晰图景。 

北京清华长庚医院护理部自2015年起已持续举办十届全国个案管理师培训班。李彩宏告诉健康界，学员所在医疗机构政策支持与实践样态不一：    

其一为科室主导的兼职模式，由护士长统筹人力资源，安排护士每周固定时间承担个案管理职能；

其二为护理部垂直管理模式，通过组建个案管理小组，建立全院标准化服务流程；

其三为专病管理需求驱动型，以临床科室需求为导向，在传统随访、病案管理基础上，转型为专业化的个案管理师角色。       

当前我国个案管理模式不一、区域之间差异性较大。国际上的个案管理实践多是从肿瘤领域，尤其是乳腺癌领域然开始，后拓展至糖尿病、心力衰竭、哮喘、HIV及慢性阻塞性肺疾病等；国内对于个案管理研究，主要从乳腺癌、慢性心力衰竭及腹膜透析等开始。  

在北京清华长庚医院，李彩宏介绍，个案管理实践从重大慢病，比如糖尿病、心血管疾病、乳腺癌等开始，多是比较复杂，需要多学科诊疗且需要长期医疗支持的病种。

而在北京大学肿瘤医院，该院胃肠肿瘤中心个案管理师张悦介绍，个案管理师岗位设置多从需求出发，选择发病率高、治疗方案复杂、治疗周期长、花费高、医疗任务繁重、康复过程中照护需求多的病种，比如胃肠肿瘤、胸部肿瘤、头颈部肿瘤等。

专病中心、全病程管理等新医疗服务模式的兴起，也催生了对于个案管理师需求的增加。 

李彩宏告诉健康界，北京清华长庚医院从2023年开始探索专病中心实践，个案管理师成为多学科团队和患者的「粘合剂」，是一个不可或缺的角色。当前，该院24个专病中心中，已有多个中心配备了专职个案管理师，今后这个岗位有望成为专病中心的「必选项」。             

「成本中心」还是「价值中心」

核心争议何解？

国外多项研究证明，个案管理在降低平均住院日，缩短住院费用，降低并发症发生率，降低非计划再入院率及再入急诊率等方面，可以发挥明显作用。  

相关研究报道指出，个案管理在糖尿病患者中应用，可使其再入院率的降低（16.4%降至8.8%）。国外一项通过对介入手术后的糖尿病足患者研究发现，个案管理组中无再入院的净效益为医院增加2600~4500欧元的净财务收益。      

瑞士学者通过对10所医院的213组共73930例患者研究表明，个案管理可以让DRG在保障医疗质量的前提下，实现合理控费，促进医院高效、精准、全程的管控，减少因控制成本导致的必要诊疗风险及安全隐患。       

上述数据并非孤立存在，它们共同指向一个深层结论——个案管理和DRG付费结合，既能实现医疗控费，又能保证医疗质量，最终实现「1+1>2」的联动效应。 

对于个案管理师的经济贡献，我国也已经有不少真实世界研究。张悦介绍，数据显示，有了个案管理岗位后，北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心患者治疗成本逐年下降，平均住院日、次均费用、非计划二次住院率和术后住院时间、居家康复期间往返医院的频次皆显著降低。 

据张悦介绍，当前北京大学肿瘤医院胃肠外科、结直肠专业正在推行高选择性结直肠癌患者进行Hyper-ERAS治疗并于手术后48 h内出院。目前运行良好，在保证患者治疗品质和治疗安全的前提下， 可以加速患者康复、节省医疗资源，最大程度上降低了患者的治疗花费。与此同时，医院可实现DRG付费患者结余。     

「患者的顺利康复需要多学科团队同向发力。」张悦表示，个案管理师所承担的职责，就是护理协调、资源管理、成果品质管理、患者教育等，他们会根据系统性评估结果，拟定个案管理计划并安排相关医疗及照护，与团队成员合作，纪录监测各项临床照护指标，提供患者最适合的服务及资源。

过往，一些患者在家遇到问题不知所措，只能选择去医院，就诊咨询，做检查，有了个案管理师，能够灵活且较低成本给予解决。个案管理师可以帮助患者判断是否需要来医院，对于院外轻度症状远程指导，在一定程度上避免了繁琐、稀缺的门诊预约。

同时，个案管理师在追踪过程中，可以发现疾病变化或者进展的蛛丝马迹，及早给予干预，或者协调相关科室，确保患者得到及时诊治，减少患者再次住院的风险。   

2024年，北京市医保局选取部分紧密型医联体，开展糖尿病、高血压等慢性病患者门诊按人头付费试点。李彩宏介绍，作为试点医院之一，北京清华长庚医院已经将「三高」患者纳入到个案管理中。通过一段时间实践之后，就能够通过计算降低的医疗花费，进一步论证个案管理师的经济价值。

根据国家医保局规划，2025年1月起全国范围内全面实施DRG/DIP付费改革，实现病种与医保基金全覆盖。这意味着，我国个案管理师队伍发展，将迎来更大的挑战与机遇。

可以预见的是，个案管理师这个当前不被广泛了解的角色，有望成为中国医疗体系从「规模扩张」向「价值医疗」历程中的重要力量。  

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