如何降低非计划再手术率？中山医院有妙招！

作为一个负性指标，非计划重返手术室再手术率的控制，对于医院医疗质量的持续、全面改进很关键。然而，当前医院在如何准确定义非计划再手术、如何让手术医生主动上报非计划再手术、如何通过系统监测掌握医院这一指标完整情况、如何落实好非计划再次手术后的讨论总结等方面，存在诸多管理难点。

在标准共识尚未达成一致，完整情况掌握还存在局限的情况下，医疗机构如何运用非计划再手术这一指标开展管理？

「虽然非计划再次手术率是重要的质量安全指标，但一定要审慎将此类负性指标纳入绩效考核的体系，如果负性指标直接用于考核，很可能会诱发违反诊疗常规的行为。」复旦大学附属中山医院医务处副处长刘盛东向健康界强调。

健康界了解到，医疗机构主要采取系统筛查和人工判断结合的方式，进行非计划重返手术室再手术统计。「其中，主动上报的病例一般属于‘非计划’再手术不会有错。而对于系统筛选出的病例，则需要人工再次筛选。」刘盛东表示。

在中山医院，系统会筛选出同一次住院期间有两次手术的病例，医务处再安排专职人员从中找到几条符合非计划再手术特征的进行统计。「这对人工的要求很高，需要有一定的经验，还需要花一定时间筛选。」他说。

在非计划再次手术的专项管理中，院科两级管理非常重要。刘盛东介绍，中山医院的理念是，手术科室的负责人是科室患者安全的第一责任人。除了医务处作为医院院级管理机构以外，每个科室都有相应的质量安全小组，对非计划再手术进行管理。

院级管理主要通过主动上报和系统筛查两个途径获取非计划再次手术的实际情况，「其中，对于非计划再次手术的主动上报情况，重点关注并且纳入相关绩效考核」。

当发生需要进行非计划再次手术的情况，临床医生进行手术申请时，申请页面上会有一个提示，要判断这个病人本次手术是否属于非计划再次手术。

如果选择「是」，系统会弹出一个必填项，即展示该患者近期在本院已行的相关手术，医生选择对应的那台导致本次非计划手术的手术，称之为「因手术」。医生选择「因手术」的同时，还要填写非计划再次手术的原因。

刘盛东表示，非计划再次手术实际是一组手术，由「因手术」和「果手术」组成，一台「因手术」可能对应一台或多台「果手术」。「通常大家所称的非计划再次手术都是针对的‘果手术’，但其实‘因手术’才是提升手术质量安全降低非计划再次手术率需要分析讨论的重点对象。」

临床科室需要定期组织对已发生的非计划再次手术进行回顾性总结，就手术发生的原因以及它的改进措施进行分析和讨论，要求科室医生广泛参与。

「总结来说，这样一系列管理措施，可以掌握非计划再次手术的真实情况，减少瞒报和漏报。」刘盛东坦言，虽然非计划再次手术率是重要的质量安全指标，但一定要审慎将此类负性指标纳入绩效考核的体系。

「如果负性指标直接用于考核，可能会诱发违反诊疗常规的行为。」他表示，如果明明应该实施再次手术，却选择保守治疗，从而危及患者安全，反而背离了质量安全管理的初衷。

 他建议，绩效考核宜采用正向的指标，比如非计划再次手术讨论总结率、主动上报率、标准化安全操作规程实施情况等。

如何减少手术「返工」事件的发生？

对于非计划再次手术的管理，最终是为了提升医疗质量和安全。医疗机构应该如何通过这一现象的原因，进而发现、聚焦手术过程中的风险点和薄弱环节，精准改进，提高医疗质量安全水平？

国家卫生健康委医院管理研究所的一项调查结果表明，非计划重返手术室再手术原因中，术前评估不足、患者术后发生并发症、手术技术所限、围手术期护理管理问题 4 项累计占比达 76.69%。

从问题发生的环节来看，一是术前对患者评估不足。

 如对患者身体状况、病情、手术损伤导致的身体机能变化等情况预估不足，进而导致问题的发生。如择期手术导致患者术后急性心肌梗死、难以逆转的心功能衰竭等。

 二是由于手术操作过程中的失误或偏差导致术后出现并发症。

 如患者术后出现出血与血肿、切口感染、切口裂开、术后周围神经受损、胃肠吻合口瘘等需要再次接受手术的并发症。

 三是术后管理不善。

 在转运、照护等工作中，有可能出现由于医务人员或患者等因素导致患者需要再手术（介入）的后果，如坠床、跌倒导致的骨折、切口裂开等。

 在国家卫生健康委医院管理研究所特聘专家焦建军看来，降低非计划重返手术室再手术率，首先需要医疗机构充分认识指标的意义，将相关工作作为医疗管理的核心工作之一。

 他认为，应成立由质控、医务、护理、院感等相关管理部门，麻醉、手术、介入等平台科室，信息中心、病案管理科等数据保障部门组成的专项工作组，由院领导担任组长，并指定牵头部门统筹协调，制订相关工作制度、工作流程，明确人员职责，确保此项工作有效推进。

 此外，要综合评估手术医生能力水平，动态管理手术权限，保障医生开展的手术难度与其能力相匹配，并建立日常监测机制，根据手术医生相关手术质量指标分析，及时授予或取消相应手术权限。逐条制订改进措施，并纳入绩效管理，建立激励约束机制。还要将术前讨论制度、手术安全核查制度等手术相关管理制度落实到位。

 在手术前，医生要严格评估患者的情况，并就患者手术适应证、禁忌证、合并基础疾病、麻醉方式、手术术式等进行讨论，尽可能完善手术预案。同时，医院要进一步加强临床工作人员基本技能规范化培训，提高临床工作人员综合能力，保障患者围术期的诊疗质量安全。

 焦建军建议，医疗机构要以减少「重返手术室再手术」事件的发生为根本，进一步加强数据结果运用。运用质量管理工具，挖掘数据提示的系统性问题，持续完善和改进目标数据提取的规则及验证机制，配合做好相关数据结果反馈。

 医疗技术在不断发展，有一部分技术可以让患者获益，但是有一部分新技术也可能会产生未知风险。「医院要在既鼓励创新的同时，要保证患者安全，特别对于运用新技术的相关手术，需要特别进行关注。」刘盛东对健康界强调。