申红卫：真菌病十大常见问题科普

作者：南方医科大学深圳医院副主任技师 申红卫

一、真菌病常见吗？

真菌是一种产孢、无叶绿体的真核生物，通过散布孢子（生殖部分）或将孢子发送到空气或环境中来移动。许多真菌自然生活在我们的身体（口腔、胃肠道、皮肤）中，但在某些情况下会过度生长。

自然界有近400万种真菌^[1] ，但只有几百种会致病，全球每年有近10亿人感染真菌^[2] 。真菌感染最常见于皮肤或指甲，但也会导致口腔、喉咙、肺、尿路和身体许多其他部位感染（图1），免疫系统较弱的人（由于疾病、年龄或类固醇等药物治疗）患大多数真菌感染的风险更高。

图1. 真菌病可能导致肺和血液等身体部位感染

（图片来源：美国CDC，https://www.cdc.gov/fungal/index.html）

两种常见的真菌感染是癣和阴道酵母菌感染^[3] 。皮癣通常会引起环状皮疹，很容易在人与人之间以及从宠物传播到人；阴道酵母菌感染是由一种叫做念珠菌的酵母菌在阴道中过度生长引起的，每个人的身体内和身上都有念珠菌，它只有在生长失控时才会引起症状，大多数女性一生中至少会感染一次阴道酵母菌。

二、真菌病的危险因素有哪些？

任何人都可能感染真菌，尤其是影响皮肤或指甲的真菌感染，真菌感染更常见于身体上吸收水分或有大量摩擦的部位。

免疫系统可以抵抗真菌攻击身体，有助于防止真菌感染。当患有血液循环不良或糖尿病，或者因以下原因而免疫功能低下时，罹患真菌感染尤其是严重感染的风险更高：HIV感染/艾滋病（AIDS）、癌症或癌症治疗、免疫抑制药物（用于自身免疫性疾病或器官、干细胞或骨髓移植）等。许多对大多数人症状较轻的真菌病对于患有以上危险因素的人来说可能会危及生命。

一些真菌感染在HIV/AIDS患者（尤其是CD4细胞<200/μL）中更为常见，在美国，与HIV/AIDS相关的两种众所周知的真菌感染是口腔念珠菌病（鹅口疮）（图2）和肺孢子菌肺炎。在世界范围内，隐球菌性脑膜炎和组织胞浆菌病是HIV感染者合并真菌感染的主要原因^[4] 。在中国除了以上病原体^[5] ，马尔尼菲篮状菌（图3和4） ^[6]也是HIV容易合并感染的真菌。

图2.口腔念珠菌病示意图

（图片来源：美国CDC，https://www.cdc.gov/fungal/index.html）

图3.马尔尼菲篮状菌感染的全球地区分布[6]

图4.HIV患者的马尔尼菲篮状菌病临床特征[6]

三、真菌病的症状和病因有哪些？

真菌感染的症状取决于感染的真菌种类和感染部位，症状最常见于皮肤、指甲或粘膜（如口腔、喉咙或阴道），但有时肺部、大脑、眼睛、肠道或鼻窦也可能会出现感染症状。

浅表或皮下感染的症状可能包括：（1）患处瘙痒、酸痛、发红或皮疹；（2）指甲变色、变厚或开裂；（3）进食时疼痛、味觉丧失或口腔或喉咙出现白斑；（4）皮肤下出现无痛肿块。

肺部真菌感染的症状可能包括：（1）咳嗽，有时咳血；（2）疲劳；（3）发烧；（4）气短；（5）肌肉酸痛；（6）关节疼痛；（7）头痛；（8）盗汗。

大脑内部或周围的真菌感染症状有：头痛、发烧、颈部疼痛、恶心/呕吐、对光敏感、意识模糊。眼睛真菌感染：疼痛、发红、分泌物、视力模糊、流泪、对光敏感。肠道真菌感染：腹痛、恶心、呕吐。鼻窦真菌感染：发烧、鼻塞、头痛、单侧面部肿胀、面部疼痛。

可能感染的一些常见真菌包括：

（1）皮肤癣菌。皮肤癣菌是一组以角蛋白为生的真菌，角蛋白是头发、指甲和皮肤外层的一种物质。

（2）假丝酵母菌属。白色念珠菌是一种天然生活在人体的酵母菌，通常不会引起问题。在某些情况下，它会过度生长并引起瘙痒和发红。极少数情况下，它会导致严重的感染。

（3）生活在土壤或水中的环境真菌，包括组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌和曲霉菌。

真菌感染的常见方式包括：

（1）来自潮湿的公共场所，如淋浴间和更衣室；

（2）皮肤破损或受伤；

（3）从环境中吸入真菌（如土壤或灰尘）；

（4）长期服用抗生素导致体内菌群失调；

（5）直接接触受感染的人或动物而感染一些皮肤癣菌。

四、哪些真菌需要引起特别关注？

真菌感染可能位于皮肤、指甲或粘膜（浅表或皮肤粘膜）表面、皮肤下（皮下）或身体其他器官（如肺、脑或心脏）内部（深部感染），需特别关注的真菌及其致病情况见表1。球孢子菌病、芽生菌病主要流行于美国；副球孢子菌病主要流行于南美^[7] ；组织胞浆菌病^[8] 、孢子丝菌病^[9] 在我国分别主要流行于长江流域和东北地区。

图5.花斑癣（图片来源：Mayo Clinic）

图6.人类从环境或动物中感染孢子丝菌病

（图片来源：美国CDC，https://www.cdc.gov/fungal/index.html）

图7.真菌性足菌肿

（图片来源：美国CDC，https://www.cdc.gov/fungal/index.html）

五、何为超级真菌？

耳念珠菌是一种可引起严重疾病的酵母菌，由于通常对抗真菌药物有耐药性导致治疗困难，且容易在医疗机构的患者中传播被称为“超级真菌”。

图8.耳念珠菌病（上图）和耳念珠菌（下图）

（图片来源：美国CDC，https://www.cdc.gov/fungal/index.html）

耳念珠菌主要影响患有严重基础疾病的患者以及需要复杂医疗护理和侵入性医疗设备的患者，包括呼吸管、饲管、静脉导管、导尿管等，侵入性医疗设备通常是必要的，但会为耳念珠菌进入体内创造途径。

耳念珠菌可引起身体不同部位的感染，从浅表（皮肤）感染到更严重、危及生命的感染（如血流感染），感染症状无特异性，可能与细菌感染的症状相似如发烧或发冷等。

耳念珠菌通常会长时间留在患者皮肤或身体部位，成为耳念珠菌传播的潜在传染源。感染和定植患者可以将其传播到床栏、门把手和血压袖带等表面和物体上并存活较长时间，传播给其他可能生病的患者。

那些未住院或病情不严重的健康人群通常不会感染耳念珠菌，大多数时候没有必要筛查或测试医护人员或家庭成员。

六、真菌病如何诊断？

许多真菌感染看起来与细菌或病毒引起的更常见的疾病相似，误诊或延迟诊断和治疗很常见，并可能导致高额费用、严重疾病和死亡。

如何诊断真菌病取决于感染部位，医师可能会在以下样本中寻找真菌感染迹象，或尝试从中培养（培养）真菌：皮肤或其他受累组织、指甲（指甲夹）、血、

痰、大脑和脊髓周围的液体、尿液、眼睛流出的液体（分泌物）、阴道分泌物等（图9）。

除了用以上标本进行镜检和培养，还可使用分子生物学和血清标志物（如G试验、GM试验、隐球菌抗原等）检测提高真菌感染的诊断能力。如果考虑肺部、大脑或其他内脏器官有真菌感染，还需要结合X线检查、MRI或CT成像，以寻找感染迹象。

图9.（A）耶氏肺孢子菌肺炎肺泡灌洗液六铵银染色（B）曲霉病痰液革兰染色（C）新型隐球菌肺炎肺泡灌洗液墨汁染色（D）马尔尼菲篮状菌血流感染35℃培养48h

（图片来源：南方医科大学深圳医院检验科）

七、真菌病如何治疗？

抗生素不能治疗真菌感染，真菌病要用抗真菌药物治疗，目前只有几种类型的抗真菌药物，这些药物可以是口服、静脉注射或乳膏、软膏或粉末，视感染部位和真菌种类选择不同的抗真菌药物，如体癣和股癣一般选择外用抗真菌药，每日1～2次，疗程2～4周^[10] 。

许多真菌感染可以通过抗真菌药物治愈，有些治疗方法可能无需处方（非处方药或OTC）即可获得，但在治疗真菌感染之前，最好咨询专科医生（图10）。真菌越来越多地对一种或多种抗真菌药产生耐药性^[11] ，也对真菌病治疗带来新的挑战。

图10.真菌病的诊断和治疗需要医院多部门合作

（图片来源：美国CDC，https://www.cdc.gov/fungal/index.html）

八、真菌病是否和环境有关联？

霉菌是自然环境的一部分，在户外霉菌通过分解落叶和枯树等死亡有机物在自然界中发挥作用，但在室内，应避免霉菌生长。霉菌通过肉眼不可见的微小孢子繁殖，这些霉菌孢子漂浮在室外和室内空气中，当其落在潮湿的表面上时，霉菌可能会开始在室内生长。霉菌有很多种，没有水或湿气，它们都不会生长。

霉菌在室内通常不是问题，除非霉菌孢子落在潮湿的地方并开始生长。霉菌会产生过敏原、刺激物，在某些情况下还会产生潜在有毒物质（霉菌毒素）。吸入或接触霉菌或霉菌孢子可能会引起敏感个体的过敏反应，过敏反应包括花粉症类型的症状，如打喷嚏、流鼻涕、眼睛发红和皮疹（皮炎）。对霉菌的过敏反应很常见，它们可以立即或延迟产生。

霉菌也会导致对霉菌过敏的哮喘患者哮喘发作。此外，霉菌暴露会刺激霉菌过敏和非过敏者的眼睛、皮肤、鼻子、喉咙和肺。大剂量吸入霉菌孢子可能引起肺部感染，如园林堆肥^[12] 和医院翻新导致的曲霉病^[13] 。

图11.（1）墙纸背面（左图） （2）潮湿地下室的手提箱生长的霉菌（右图）（图片来源：美国EPA，https://www.epa.gov/mold/brief-guide-mold-moisture-and-your-homel）

九、处理霉菌需要注意什么？

 处理室内霉菌需要考虑几个因素：（1）霉菌生长面积的大小，如果发霉面积小于约10平方英尺，大多数情况下可自行清理，否则需要请教专业人士；（2）霉菌污染的部位，如供暖/通风/空调受到霉菌污染或供水污染，应请教专业人士；

（3）浴室经常或总是潮湿的地方可能很难保持完全没有霉菌，如果淋浴间或浴室其他地方似乎有一些霉菌再次出现，增加通风和更频繁地清洁通常可以防止霉菌复发，或者至少将霉菌保持在最低限度^[14] 。

同时采取预防措施以限制接触霉菌和霉菌孢子非常重要，包括：

（1）避免吸入霉菌或霉菌孢子，如佩戴N95口罩。

（2）戴手套。建议戴长到前臂中间的长手套，避免徒手接触发霉或发霉的物品。

（3）戴护目镜。建议使用没有通风孔的护目镜，避免霉菌或霉菌孢子进入眼睛。

在霉菌清理过程中，不建议使用杀死霉菌等生物体的化学或杀菌剂（例如氯漂白剂）作为常规做法，死霉菌可能仍会引起某些人的过敏反应。如果选择使用消毒剂或杀菌剂，应始终对该区域进行通风并将空气排放到室外。

有些人面临因接触霉菌而对健康产生重大甚至严重影响的风险，这些人不应参与清理，包括：对霉菌可能更敏感的过敏者、患有免疫抑制或基础肺部疾病，真菌感染风险较高的人、患有哮喘或慢性阻塞性肺病等慢性呼吸系统疾病的人。

十、真菌病可以预防吗？

室内空气和灰尘中总会存在一些霉菌孢子，如果没有水分，霉菌孢子就不会生长。室内霉菌的生长可以而且应该通过控制室内湿度来预防或控制。如果家中有霉菌生长，清理霉菌时还必须解决水问题，否则霉菌问题很可能会再次出现。

湿度控制是霉菌控制的关键，具体包括：（1）当室内发生漏水或溢出时，迅速采取行动；（2）定期清洁和修理屋顶排水沟；（3）确保地面远离建筑物地基倾斜，以免水进入或聚集在地基周围；（4）保持空调滴水盘清洁，排水管畅通无阻并正常流动；（5）保持室内湿度低，尽可能将室内湿度保持在60%（理想为30%～50%）以下；（6）淋浴时打开浴室风扇或打开窗户等[14]。

降低各种真菌感染风险的方法还包括保持良好的个人卫生和保护自己免受环境中真菌的侵害，具体包括：（1）弄脏或出汗后淋浴，不要让皮肤区域保持潮湿；（2）不要赤脚走在公共浴室、淋浴间或更衣室；（3）穿着干净、干燥的棉质内衣；（4）保持牙齿和口腔卫生；（5）按照眼科医生的指示清洁和使用隐形眼镜；（6）保持指甲短而干净；（7）仅按规定服用抗生素，服用抗生素时间过长会导致酵母菌会在体内过度生长并导致感染；（8）尽量不与他人共用运动器材、毛巾或其他个人物品等。

参考文献：

1. Hawksworth DL, Luecking R. Fungal Diversity Revisited: 2.2 to 3.8 Million Species. Microbiology Spectrum 2017; 5(4).

2. Bongomin F, Gago S, Oladele RO, Denning DW. Global and Multi-National Prevalence of Fungal Diseases-Estimate Precision. Journal of Fungi 2017; 3(4).

3. Chen M, Xu Y, Hong N, Yang YL, Lei WZ, Du L, Zhao JJ, Lei X, Xiong L, Cai LQ, Xu H, Pan WH, Liao WQ. Epidemiology of fungal infections in China. Frontiers of Medicine 2018; 12(1): 58-75.

4.  Limper AH, Adenis A, Le T, Harrison TS. Fungal infections in HIV/AIDS. Lancet Infectious Diseases 2017; 17(11): E334-E343.

5. Chen M, Xu N, Xu J. Cryptococcus NeoformansMeningitis Cases Among China's HIV-Infected Population may have been Severely Under-Reported. Mycopathologia 2020; 185(6): 971-974.

6.  Wang Y, Mo X, Zhang J, Yan Z, Fang Y, Deng W, Xu J, Peng J, Miao Y. Clinical features of Talaromyces marneffei infection in HIV-positive and HIV-negative individuals: A retrospective study in southern China. Medical Mycology 2023; 61(8).

7. Ashraf N, Kubat RC, Poplin V, Adenis AA, Denning DW, Wright L, McCotter O, Schwartz IS, Jackson BR, Chiller T, Bahr NC. Re-drawing the Maps for Endemic Mycoses. Mycopathologia 2020; 185(5): 843-865.

8.  Pan B, Chen M, Pan W, Liao W. Histoplasmosis: a new endemic fungal infection in China? Review and analysis of cases. Mycoses 2013; 56(3): 212-221.

9. Cheng S, Zheng S, Zhong M, Gyawali KR, Pan W, Xu M, Huang H, Huang X. Current situation of sporotrichosis in China. Future Microbiology 2024; 19(12): 1097-1106.

10.吕雪莲. 中国体癣和股癣诊疗指南（基层实践版2022）.中国真菌学杂志 2022; 17(03): 177-182.

11. Fisher MC, Hawkins NJ, Sanglard D, Gurr SJ. Worldwide emergence of resistance to antifungal drugs challenges human health and food security. Science 2018; 360(6390): 739-742.

12.Poole CJM, Wong M. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in garden waste (compost) collectors-occupational implications. Occupational Medicine-Oxford 2013; 63(7): 517-519.

13. Talento AF, Fitzgerald M, Redington B, O'Sullivan N, Fenelon L, Rogers TR. Prevention of healthcare-associated invasive aspergillosis during hospital construction/renovation works. Journal of Hospital Infection 2019; 103(1): 1-12.

14. U.S. Environmental Protection Agency. A Brief Guide to Mold, Moisture and Your Home (https://www.epa.gov/mold/brief-guide-mold-moisture-and-your-home).

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