贯彻执行DRG要遵循价值医疗

 从2019年以来，国家在30个省市高位推进DRG支付方式改革，各地各级医疗机构都在进行着积极的探索。不论是政策的制定者医保局，还是诊疗行为的执行者医院医生，和药品、耗材、设备的生产经销者，他们都在时代的推动下、努力地做着同一件事情——控制医疗费用的不合理增长：用最低的医疗成本投入，获得最大的医疗效果，这就是价值医疗。

医药设备生产营销企业应以价值医疗为经营基础

纵观新医改以来，医疗行业暴露出的问题，大多与药品设备有关，像2023年的云南医疗设备回扣案和全国155名医院领导被查。一种新药、新技术，为什么在同等效果下销售价格不同？同一药品，成分、疗效一样，怎么价格就不一样？还美其名曰，厂家不同，所以价格不同。说明药品设备的生产营销，没有以患者的诊疗为中心，而是以厂家的利益为核心。

在新医改中，新药新技术的零售价格，怎么就比生产成本价（出厂价）高出那么多？尤其是进口药品技术，同一品种国内价格比国外价格高的离谱；像集中采购前的心脏支架，和2024年上海市场局处罚的4家药企，以几十元进价卖到几万元，国内价格比国外高出44倍。

在医药行业，由于私人资本进入，以利润最大化为目标，挂着市场调节机制的牌子，一味追求过高的商业价值，售价远远高于生产、营销成本价，严重变离了市场经济价值理论规律。价值的概念，应该是能够用最低的成本投入，创造出满足人们消费偏好、有使用价值的劳动。商品的价值是由生产者创造，其价值的大小由商品的价格来体现。价格由生产成本决定，生产则根据成本投入和消费需要进行安排。生产者只有最优的分配生产成本，才能获得最大利润；消费者需求的满足，受其财富多少的约束。竞争是市场的特点，均衡是经济发展的需要；只有取得竞争性的均衡，市场经济才能健康的发展。当供求相等时，生产者为可达生产，消费者为可达消费。在需求超过供给时价格上涨，供给超过需求时价格下降；价格以零的公益性产品供给随需求调整，市场均衡不能有超额需求（供给），而市场竞争使超额需求（供给）客观存在的；这就需要消费者在财富约束下选择使用，生产者在最优配置上采取投入，以便求得市场竞争性均衡发展。所以，消费、生产的经济交往以价格为中心，相对于市场均衡的价格体系是均衡的，价格体系的均衡是最优，在竞争性均衡中达到最优是价值理论的目标。德布鲁应用数理经济学的方法，求证了生产与消费达到竞争性均衡最优状态的存在，使他获得了1983年度诺贝尔经济学奖。

医药行业是不同于其他行业的市场运行，由于其信息不对称、市场失灵，在财富约束下，病人难以自行选择，只能被动接受，否则就得放弃。要使医药行业认识到，变离价值理论规律，不考虑人民财富约束和国家经济承受能力，虚高定价不利于卫生健康事业的发展。应该用价值理论规范其生产经营，以价值医疗为运行基础，进行营销活动，在DRG贯彻中定能贡献自身的价值。

医生的诊治要以价值医疗为指导理论

马克思揭示了价值的本质是人类的劳动，德布鲁进一步论证了价值是能创造出使用价值的劳动；能创造使用价值的是人，马克思又论述到，人存在的基础是衣食住行；在此基础上，马斯洛的人格需要层次论阐述了，“生理、安全、关爱、尊重、自我价值”是一个人劳动、创造价值的内在本质需要，没有这些基础因素，一个人是难以在社会中发挥自己存在的价值。作为一个医生，同国家公务员、教师等科学工作者一样，是受人尊敬的职业，更有神圣不可玷污的尊严。但是，他们也需要穿衣吃饭、照顾家人，需要劳动力价值投入，保证其生活工作存在的正常运行，才能使其一心一意地去从事自己高尚的职业——救死扶伤的天职。

“以药养医”机制，是通过药品、检查加成获得医疗服务报酬，必然导致医生开大方、多检查、小病大治的过度医疗。医生的行为，不是以价值医疗思想为患者诊治，而是为自己获得劳动力价值去行医。过度医疗致使医疗消费不合理增长，人民和国家难以承担。取消药品加成，调整医疗服务价格，各地都开展了积极的探索。“总额包干、结余留用、超额自负”，可以让医生小心谨慎地开每一张处方、下每一笔医嘱，为了使诊疗费用不超出DRG的标准。但是，作为一项自然科学的医疗学科，不能与其他自然科学相比；它有很大的不确定性，更不是花费巨额资金，就可以得到满意的结局，尤其是针对疑难病症或重症急救等病种。所以说，不能对诊治结果不理想，就不支付医生的劳动力报酬。

DRG执行、分级诊疗，在实践中出现的困难不是体制问题，而是医疗服务成本或医生劳动力价值回报来源的机制问题。站在病人的角度，患上大病或疑难病症，他的求医之路，不会是在基层或上级城市的一家医院，而要辗转多家医院，才有可能取得一定的结果。他的支出是自己（家人）或国家医保；而接受他支出的医疗服务技术成本费，就是涉及到的所有医院医生。按照价值医疗，在某一医院做的某些影像、化验等医学信息数据是可以共享的，到其他医院是没有必要做重复检查的。而受利益驱动，检查后有利润回报，每个医院都以“对病人负责”、“只相信自家医院”为借口，进行重复检查，无形之中增加了病人的医疗费用。设备检查服务等有利润，是各家医院信息数据不共享的本质所在，也是“分级诊疗”上下转诊不畅的原因之一。只要国家取消检查设备服务利润空间，就是不以价值医疗行使诊疗活动、不执行DRG支付，医生也不会让病人去做没有必要的检查。

在诊疗过程中，医生既要为病人看病，又要为患者财富算账，更要考虑自身的存在。好在国家贯彻DRG支付，将医疗技术服务成本费作为主要权重对象来进行调整，使医生在诊疗活动中，不用为自己的劳动力回报操心，能使医生专心致志的为病人诊治。以价值医疗作为行医诊疗的指导理论，在DRG执行中定能收到满意的结果。

医保DRG政策制定更要以价值医疗为指导思想

由于当前医疗服务价格严重扭曲，医疗服务收费价格不能体现医务人员技术劳务价值，住院费用结构不能真实地反映医疗服务的成本构成。因此，DRG按照诊疗过程，将住院费用按医疗、护理、医技（设备）、药耗、管理等分为5类，进行权重平衡调整，以提高DRG构成中反映医生劳动力价值部分比例，降低药耗部分比例。进行DRG病组成本效益核算，看看各项医疗成本投入和效益产出，是否符合价值医疗、价值理论，是否创造出了人民、患者的价值生活质量。

医保政策制定、DRG权重调整，都要以价值医疗为指导思想，医生诊治也要以价值医疗为指导理论，医药生产更要以价值医疗为经营基础，才能促进医药、医疗、医保事业的健康运行。

“三医联动”中医保是医药采购、医疗措施评价政策的制定者，规范着医药、医疗、医保卫生健康事业的发展，对人民身体健康维护，对医药、医疗成本投入和效益产出起着决定性的作用。

“作为医疗、医药行业的政策制定者之一”的医保局，贯彻的DRG支付本身就是以价值医疗为指导思想。医保局既要考虑医疗服务的劳务成本回报,及其药品设备等必要物资基础支出，还要兼顾人民财富和国家医保的承受能力；其中每一项支出和收入，都以价值医疗、价值理论去指导各自的生产经营，则医疗消费就不会出现不合理的增长。三明市的综合改革、集中采购后药品费用控制效果，充分说明了目前的医药行业，没有以人民的利益为中心，只是追求企业的商业利润，会增加患者和医保的负担。在DRG时代的推动下，充分利用药品“集中采购”方式，使私人资本认识到，医药行业是为病人提供诊治的物质基础，同白衣天使一样，承担着救死扶伤的历史使命；要树立以病人诊治为核心，以价值理论为依据，制定合理的价格体系，不去赚取虚高的商业利润。让他们明白“但愿世间无人病、何妨架上药生尘”，不光是医生的左右铭，更是医药生产经销中的职业规范，时刻提醒自己的诊治、营销活动，要以价值医疗为指导理论，对促进医疗、医药行业的健康发展有积极作用。

在医疗成本收费中，废除借助设备检查等服务成本利润收费，补偿医疗技术服务费的机制，推动医疗技术服务、医生薪酬制改革。在DRG执行中，将医疗服务费作为医生劳动力价值回报的唯一专项支出进行核算，以满足医护人员生活工作的物质基础需要。“黄金有价药无价”，医生也要生存，有人格、更要有尊严。像三明市的医生年薪制，使医生劳动力价值回报得到保证，医生是不会成为金钱的奴隶。实施价值医疗，医生既不用为自己的生存担心，更不需要为病人的用药算账，也不用惧怕医保局DRG的监督检查，能将自己的精力全部用在病人身上。在执行DRG中，遵循价值医疗、贯彻价值理论，严格按照循证医学、临床路径进行操作，会使医疗服务、药品经营的可达生产和患者、国家经济财富约束下的可达消费，达到竞争性的均衡状况，对人民的身心健康和期望寿命有不可估量的提高促进。三明医改在“三医联动”的基础上，进一步研究“医生、药企劳动力价值回报及其积极性调动”，对全国医改有难以估量的促进作用。

作 者：连海安  山西省襄垣县疾控中心  健康教育与健康促进主任医师

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