Dravet 综合征，如何进行诊断？

Dravet综合征(标清)

Dravet综合征（Dravet syndrome ，DS）为婴儿期起病的难治性癫痫综合征，由法国医生Charlotte Dravet在1978年首次报道，既往又称婴儿严重肌阵挛癫痫。DS临床特点为2～15月龄起病，开始常为热性惊厥，随后逐渐出现多种发作类型的无热发作；发作具有热敏感的特点；病程中容易出现癫痫持续状态；抗癫痫发作药物疗效欠佳；有不同程度的发育迟缓/智力障碍；严重影响患者及其家人的生活质量。

DS于2018年5月被纳入中国第一批罕见病目录（编号：105号）。近10 年来，国外针对DS的诊断、治疗及管理的共识陆续发布。今年初，《Dravet 综合征诊断与治疗的中国专家共识》发布后，国内关于DS的诊疗将更加规范，DS诊治水平也将得到进一步提升。

根据《Dravet 综合征诊断与治疗的中国专家共识》，DS的临床诊断要点为：

① 2～15月龄起病（高峰年龄为生后6月龄），表现为发热或环境温度升高（如热水浴等）诱发的全面强直阵挛发作或半侧阵挛发作；

② 病程中逐渐出现多种形式的无热发作，包括全面强直阵挛发作、半侧阵挛发作、局灶性发作、肌阵挛发作和不典型失神等；

③发作具有热敏感的特点，部分具有光敏感性；

④ 病程中容易出现长时间（10 min以上）的发作或癫痫持续状态；

⑤ 发病前智力运动发育正常，发病后逐渐出现不同程度的智力运动发育落后或倒退，可有共济失调和锥体束征；

⑥ 脑电图在病程早期多正常，随病程进展可出现背景节律减慢，全导棘慢波、多棘慢波或局灶性、多灶性痫样放电；

⑦ ASMs 通常疗效不佳，钠离子通道阻滞剂可能会加重发作（见下图）。

Dravet综合征的诊治流程图

如发现DS相关致病基因变异可进一步支持诊断。如基因检测未发现致病基因亦不能排除DS诊断，可根据DS 相关临床诊断标准进一步确定是否  诊断DS。

DS的早期识别要点：

既往发育正常的2～15月龄婴幼儿，出现发热（尤其低热）、环境温度升高（如热水浴等）或接种疫苗后抽搐，具有以下2条特点以上时应警惕DS，尽早完善基因检查[42]。

① 表现为局灶性阵挛发作（尤其半侧阵挛发作）；

② 持续时间>15 min；  

③ 24 h 内发作≥2次。

DS诊断的排除性警示：

如病程中无长时间的癫痫发作（发作持续时间>10 min），癫痫发作缺乏热敏感性，起病年龄在1～2 月龄或15～20 月龄，起病时即存在发育迟缓，或发现局灶性神经系统异常，2岁后脑电图没有发作间期异常放电，应用奥卡西平、卡马西平或拉莫三嗪等钠离子通道阻滞剂效果良好，应谨慎诊断DS。如发现局部致痫灶或出现痉挛发作，应排除DS。

如未在儿童早期明确诊断的DS患者，随年龄增长其临床特点发生演变可能更难识别，基因检测可协助鉴别诊断。进行癫痫术前评估的年长儿或成年难治性癫痫患者，如果临床上具有热敏感、局灶性发作、反复长时间发作、钠离子通道阻滞剂加重发作、起病年龄小等特点，应警惕DS，需进一步完善基因检查协诊。

鉴别诊断：

DS需要与SCN1A基因变异相关的非DS 癫痫表型进行鉴别，如早发性婴儿发育性癫痫性脑病（Early-infantile developmental and epileptic encephalopathy，EIDEE），后者起病年龄早（3 月龄以内），癫痫发作前即存在发育落后和/或运动障碍。一部分早发性 SCN1A基因相关的EIDEE 患者所携带变异位点，如 Thr226Met，为功能获得性变异，因此钠离子通道阻滞剂治疗可能有效。可根据临床表现，包括起病年龄、发作类型、是否具有热敏感、癫痫持续状态、药物治疗效果、智力运动发育情况等综合判定SCN1A变异所致癫痫表型。

DS患儿在病程第一阶段即热敏感期要注意与热性惊厥附加症鉴别，多数DS患儿1 岁前表现为复杂型热性惊厥的特点，即表现为半侧阵挛发作或局灶性发作、发作持续时间大于15分钟、24小时内出现2次以上发作。当同一患儿出现2 条复杂型热性惊厥的特点时要高度警惕DS。DS 患儿在病程第二阶段即发作加重期，出现多种形式的无热发作后，要注意与肌阵挛失张力癫痫（Epilepsy with myoclonic-atonic seizures，MAE，既往又称Doose综合征）和Lennox‑Gastaut综合征（Lennox‑Gastaut syndrome，LGS）鉴别。

可根据发作起病年龄、是否有热敏感、发作类型、脑电图特点及药物治疗反应进行鉴别。DS 还需要与结构性局灶性癫痫及线粒体病鉴别，均可以发热诱发的长时间局灶性发作起病，DS 的局灶性阵挛发作（半侧阵挛发作）通常交替累及双侧，结构性局灶性癫痫发作通常累及同侧或同一肢体，肌阵挛和不典型失神发作不常见，头颅MRI 通常显示局灶性致痫性病灶。线粒体病通常有多系统受累，血乳酸升高，头颅影像学具有特异性改变等进行鉴别。

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