特稿 ｜ 罕见病立法，时机成熟了吗？

十年前，一场风靡全球的「冰桶挑战」让「渐冻症」走入公众视野，也让人们初步认识了罕见病。

作为发病率在4.4/10万左右的一种运动神经元病，目前全球渐冻症（肌萎缩侧索硬化，ALS）患者约50万人。患病后全身肌肉逐渐萎缩、无力，似是被「冻」住一般，平均病程3—5年，并最终死于呼吸衰竭，是大部分渐冻症患者将要面临的「终局」，残酷却又无可奈何。

在发现渐冻症的近200年间，人类在攻克渐冻症方面几乎没有重大突破。截至目前，渐冻症依然病因不清，发病机制不明，没有任何药物或手段可以阻止病情进展，治愈率为零。几乎可以说，人类拿它毫无办法。

不过，近几年来，一颗希望的火苗在渐冻症患者群体中小心翼翼地燃烧着。

2024年1月27日，京东原副总裁、渐冻症抗争者蔡磊在社交平台发布消息称，将与夫人再捐助1亿元，用于支持渐冻症的基础研究、药物研发、临床医疗等科研项目。

在此之前，他已为攻克渐冻症投入数千万元，并牵头建立了全球最大的渐冻症患者科研数据平台和临床前实验平台，说服上百位基础科学研究者将研究方向转向渐冻症，推动超过100条制药管线的临床试验。   

「我深知，1亿元对于攻克渐冻症依然远远不够，但是作为公益性资金，却可以快速撬动50乃至100个以上的渐冻症基础研究和药物研发的早期推进。」蔡磊表示，将进一步扩大科研合作的范围，建立一支超百人的渐冻症研究团队全力对接和支持服务科学家和医生，完善AI驱动的渐冻症科研体系，搭建权威专家指导下分散化的全国极速临床合作网络，极速临床招募和短长期药效多维度评价和真实世界研究系统，渐冻症创新护理医疗互助支持体系等。

2019年9月30日，时年41岁、正处于事业上升期的蔡磊被确诊为渐冻症。据他自述，那一天，他的人生被劈成了两段。

从某种角度而言，这是其个人的不幸，却也是渐冻症患者群体的一种幸运。在业界看来，蔡磊以颠覆行业认知的方式，将患者、医生、科学家、药企、投资机构都串联了起来，把渐冻症药物的研发时间，往前至少推进了10年。

然而，不是每个人都是蔡磊，也不是每种罕见病患者群体里都有一个蔡磊，有能力、有资源、有意愿宁愿「打光最后一颗子弹」，也要真正推动改善这个群体的生存状态。实际上，大多数罕见病患者只是平凡的普通人，在他们的生活中，面临着各种各样的难处和困境。

据统计，目前全球已知的罕见病超过7000种，其中80%是遗传病，约50%罕见病在儿童期发病，而仅有5%的罕见病有药物治疗。由于单病种发病人数少、研发投入大、市场容量小、投资回报低，企业常常不愿将罕见病药物作为研发重点甚至放弃研发。因此，罕见病用药也被称为「孤儿药」。

在中国，罕见病患者总数超过2000万人，每年新增患者逾20万人。这一庞大的患者群体长期面临着诊断难、治疗难、用药保障难等问题。   

他们的权益该如何保护，他们的生存又将怎样才能被改善？

「要真正保护罕见病患者的权利，还需立法提供相应保障，这也是社会发展到今天，所应有的一种社会文明的体现。」华东政法大学教授练育强对健康界表示，一方面，仅仅依靠罕见病患者个人的力量，很难解决其在就医、就学、就业过程中所遇到的重重困难；另一方面，从药物研发的角度而言，要强调政府和市场共同发力。

南开大学法学院院长、南开大学医药卫生法研究中心主任宋华琳认为，为消除「事实上的不平等」，有必要进一步明确罕见病概念定义，完善罕见病目录制度，细化临床急需罕见病用药的审评审批机制，推动罕见病立法，来依法保护罕见病患者健康权益。

国家卫生健康委罕见病诊疗与保障专家委员会顾问、上海市罕见病防治基金会理事长李定国是全国最早关注罕见病的医生之一，多年来为罕见病群体奔走呼吁，致力于推动罕见病立法。

在他看来，一个合理的罕见病保障体制必须由政府、企业、社会三方共同承担。其中政府应该对罕见病生产企业在税收、审批、专利保护期限等方面提供优惠，从而调动药商对罕见病药品的研发积极性；企业利用罕见病药品的商业利润，进行更多罕见疾病药品的科学研发工作；医院普及罕见病常识，切实做好新生儿的罕见病筛查工作；而任何社会保障体系及商业保险公司，均不得拒绝将罕见病患者纳入投保范畴。

不过，这种模式发挥作用的前提是，通过立法的形式约束并指导各方力量。

罕见病政策的上海探索

早在1994年，李定国、上海市原副市长谢丽娟、上海市原闵行区卫生局副局长夏红以及几位人大代表，就关注到了罕见病的立法及建立罕见病医保机制等问题。

彼时，戈谢病的治疗用药尚未通过药物注册审批，谢丽娟先后为100余名患者开辟了接受赠药的绿色通道。而在此后的三十年间，作为全国经济最发达的城市，上海市在推进罕见病立法方面也进行了多次探索和尝试。

2009年，在一次内部研讨会上，时任上海市副市长的沈晓明对李定国说道：「搞清楚三个问题，第一，罕见病的定义；第二，上海有多少种罕见病；第三，需要多少钱。」

从那天起，上海市的罕见病医保制度建设工作便正式提上日程，卫生局开始筹划罕见病的立法调研。

练育强是那次立法调研项目的主要负责人，他告诉健康界，当时提交的课题题目叫《上海市罕见病防治与药物条例》，主要是从政府的职权与职责、罕见病患者权益的保障、罕见病药物及药物生产企业几个方面来展开研究。

该课题完成后，多位人大代表曾于2015年共同提出「关于制定《上海市罕见病防治与药物条例》的议案」。   

对此议案，上海市有关部门的回复很积极，但态度比较谨慎：「罕见病在本市立法已具备一定的基础，但立法是一项系统、复杂的工程。根据市府法制办意见，由于国家层面和其他省市尚无罕见病防治方面的专门立法，相关立法经验较欠缺。」

这样的「谨慎」，不仅体现在地方政府的回复中，也体现在中央部门的表态上。

自2006年起，全国人大代表孙兆奇多次与其他人大代表提交「关于制定《罕见病防治法》的议案」，并呼吁将罕见病医药费纳入医保报销范畴。

对此，当时的劳动和社会保障部回复「国家相关部门将尽快制定我国罕见病定义、范围及诊疗规范等标准。」

自2009年起，时任全国政协委员李定国也多次提交《关于建立罕见疾病医疗保障建议》《关于建立罕见病医疗长效机制》《关于加强我国罕见疾病防治工作》等多个提案，呼吁尽快制定相应法律。

当时卫生部、人社部给予的回复是：「受医学发展水平和现有医保制度的制约，暂时还无法出台具体有效的措施。」

事实上，上海医疗界和法学界很早便已形成共识：推动罕见病防治必须走法治化的道路，但一路走来，相关人士都感到此事推进起来有难度。  

在中国的法律体系中，法律效力位阶从高到低依次是：宪法、法律、行政法规、地方性法规和部门规章、自治条例和单行条例。下位阶的法律必须服从上位阶的法律，所有的法律必须服从最高位阶的法。

「如果现阶段立法有困难，那么能不能先出一个规范性文件？」一位人大代表建议。

2014年，上海罕见病防治基金会成立，这是中国首个地方性罕见病专项基金会。在上海罕见病防治基金会的推动下，基于前期《上海市罕见病防治与药物条例》课题项目的成果，定位为规范性文件的《上海市罕见病防治与保障办法（草案）》研订成形。

该草案共设置20余条文，主要涵盖目的、适用范围、罕见病界定、领导机构、政府职责、专家委员会、主管部门、预防、诊断、治疗、宣传与教育、学科建设、罕见病患者的权利保障、罕见病药物的经营、罕见病药物生产企业的税收优惠、罕见病药物生产企业的资助、罕见病药物的专案申请、对医疗卫生机构的资助、权利救济法律责任等。

2018年时，这份《上海市罕见病防治与保障办法（草案）》曾有望被提上日程，不过之后还是不了了之。

「其实当时上海在极力推动罕见病立法，大家也在极力做这件事情，但后面的结果就是有点遗憾。」练育强说。

从全国范围来看，上海市是国内最早探索发生率极低、人均费用昂贵的罕见病医疗保障政策的城市。   

2015年，上海市原卫计委副主任王磐石在一次学术交流会议上表示，上海卫计委2016年将在罕见病方面将做三件事：出台罕见病名录，在医疗机构设立罕见病专门门诊，宣传世界罕见病日。

在罕见病政策探索的诸多方面，上海都走在全国前列，但即便如此，推进罕见病立法之路，依然道阻且长。

练育强表示，罕见病领域太过复杂，立法牵涉到的方方面面太多。就权益保障而言，既涉及罕见病患者的保护，也涉及到相关制药企业的支持与保障；就部门而言，涉及发改、财政、人保、卫建等多个关键部门。如果不能达成共识、协同发力，很难获得突破性进展。

上海市原卫计委妇幼处副处长杨瑜麟也表示：「罕见病立法，还是需要将相关的部门聚集起来，共同研究应该如何去具体实施、落实其中事项。」

令人欣喜的是，2023年，在上海人大工作研究会的支持下，浦东新区人民政府基层立法联系点上海浦东外商投资企业协会组织开展了「罕见病医药领域立法」项目并形成了法规草案等项目成果。目前，《上海市促进浦东新区罕见病医药发展若干规定》已正式纳入《上海市十六届人大常委会立法规划（2023-2027年）》。

全国罕见病政策进展

上海是国内最早关注和探索罕见病防治和保障的城市，但并不是唯一一个。   

据统计，1999年—2020年的22年间，中国共发布有关罕见病规范性文件157件，其中中央各机构制定55件，地方各机构制定102件。目前全国约有20余个省份结合当地患者规模、医保和财政承受能力等实际情况，对罕见病医疗保障制度进行了有益探索。

尤为值得一提的是，江苏省将「建立罕见病用药保障机制」纳入了《江苏省医疗保障条例》，率先实现了罕见病医疗保障立法层面的突破。

在中央层面，近年来，我国的基本医疗卫生与健康促进法、药品管理法中也明确有了「罕见病」的概念。

「这是一个非常大的进步，这意味着罕见病已经变成了一个法律概念。」练育强表示。

但他同时也指出，在法律层面，对罕见病及孤儿药的认知还需要进一步深入。虽然理论研究对罕见病的认识越来越深入，但相关认识还未反映在法律规范当中，目前中国法律规范中对「罕见病」仍未有较为明确的界定。

根据世界卫生组织（WHO）的定义，罕见病是指患病人数占总人口的0.65‰—1‰的疾病，但在不同的国家和地区，对罕见病的认定标准存在一定差异。例如，美国将罕见病定义为每年患病人数少于20万人（或发病人口比例小于1/1500）的疾病；欧盟将患病率低于1/2000 的慢性、 渐进性且危及生命的疾病认定为罕见病。

在中国，目前主要以疾病目录的形式定义罕见病。2018年，国家卫生健康委等五部门发布了《第一批罕见病目录》，收录121种疾病；2023年，国家卫生健康委等六部门发布《第二批罕见病目录》，收录86种疾病，至此中国官方定义的罕见病共有207种。   

在业界看来，罕见病目录的出台是一项破冰之举，这意味着中国从国家层面「直面罕见病」，具有里程碑意义。

虽然罕见病目录不是法律，没有强制性约束力，但其产生的效应是巨大的。对于罕见病患者而言，疾病能否纳入目录意义重大。

一方面，纳入目录的病种，有可能获得企业的重点关注，并在药物的注册审评审批、医保谈判上获得优待；另一方面，「罕见病患者」身份的认定，也将可能使他们在诊疗、医疗保障和救助方面获得更多的政策和资源倾斜。

但这也带来了另一个问题：没有纳入目录但却事实上「罕见」的疾病患者该怎么办？面对全球已经明确的7000多种罕见病，207种只是冰山一角。

蔻德罕见病中心创始人兼主任黄如方认为，以目录的形式定义罕见病是中国基于特定阶段、特定国情所采取的一种过渡性方案，有其必要性，但从长远来看，要系统性解决中国罕见病患者的诊疗和用药保障问题，还是要有明确的罕见病定义。

2023年全国「两会」期间，全国人大代表、北京协和医院院长张抒扬，全国政协委员、北京大学第一医院心内科主任霍勇也积极建言，建议尽快明确罕见病的定义，以促进中国罕见病诊疗与保障事业的规范化、制度化、法制化发展，让法治红利惠及更多罕见病患者。

罕见病立法正当时

事实上，在过去的很多年里，中国无论是在罕见病定义还是在罕见病立法方面，都面临着一些「技术」上的困难。

2015年以前，我国对于罕见病的系统性规范诊疗近乎空白。罕见病患者究竟有多少，他们分布在哪些地区、拥有哪些特征，医疗花费需要多少钱，诊疗路径是什么……由于基础流行病学数据缺乏，这些问题都难以被回答。

但令人鼓舞的是，近年来，在政府和社会各界的努力下，一些积极的变化正在发生。

2019年，中国遴选324家医院组建全国罕见病诊疗协作网，建立双向转诊、远程会诊机制。各级医疗机构通过中国罕见病诊疗服务信息系统进行罕见病病例诊疗信息登记。

「这对了解我国罕见病流行病学、临床诊疗和医疗保障现状具有重要意义，也为制定人群干预策略、完善配套服务体系、完善患者医疗保障制度、提高药物可及性提供了科学参考。」国家卫生健康委医政司司长焦雅辉表示。

目前，罕见病诊疗服务信息系统已登记约78万例病例，国家罕见病登记注册平台已登记近7万名罕见病患者，建立了200余个罕见病研究队列。

此外，从中央到地方都在积极探索罕见病保障体系的新模式，在各项政策的支持下，大量研发资本流向罕见病领域，罕见病药物研发进口和上市的数量明显增加，批准上市的进口和国产罕见病用药达到103种，其中73种被纳入医保；三批遴选发布的81个临床急需境外药物中，罕见病治疗药品超过一半……   

也正是基于这些进展，业内不少声音认为，推进罕见病防治已来到一个新的阶段，立法正当时。

根据公开报道统计，2023年「两会」期间，有来自至少13位人大代表、政协委员的16份提案涉及罕见病领域。其中，4位人大代表、政协委员明确建议罕见病立法。

张抒扬表示，近年来，国务院及其有关部门出台了不少改革措施，对提升罕见病诊疗、保障发挥了很大作用，但相关法律及制度措施比较分散，系统性、协同性需要加强。她建议，在充分调研的基础上，研究制定《罕见病防治法》。

全国政协委员、民盟中央委员刘艳玲建议，可借鉴国际经验，以国务院行政法规的形式对罕见病加以规定，通过立法来保障罕见病患者的生命健康权益。

放眼全球，美国、欧盟、日本等31个发达国家以及部分发展中国家都已经以立法的方式针对罕见病提出了涵盖孤儿药生产审批、药品供应、医疗保障等多方面的规则与措施，使其医疗保健系统可以适应罕见病患者需求。

以美国为例，其于1983年颁布实施的《孤儿药法案》是世界罕见病立法的先驱。该法针对罕见病「无药可治」的问题，制定了一揽子的药品开发生产审批支持政策。   

第一，通过设立市场排他期限，激励药品生产企业研发生产罕见疾病药物。

一个罕见疾病药物在美国上市后，有7年的市场排他期。在这7年期间，美国食品药品监督管理局（FDA）对同种要素的同种药物不可批准另外一家制造商，除非获得该药品研发企业同意或者其不能生产足量的产品。

第二，通过税收减免、经济补助等多方面的优惠措施，以保证罕见病药物研发企业的利润。

某种药品一旦被认定为罕见病药物后，可以享受税收减免，减免金额的上限为与该药品相关的临床试验费用的50%，在罕见病药物申请认定时，可以免予支付申请费用。

第三，在药品注册审批方面，为罕见病药物提供特别优惠，如可以在6个月之内优先审评罕见病药物，在要求临床试验的数量和规模上，可以适当降低人数和规模的要求。

成效是显著的。1983年前，美国市场中的孤儿药只有38种，而自《孤儿药法案》通过以来，截至2022年，FDA已经通过了802次孤儿药上市批准。

黄如方认为，罕见病立法要系统性解决四个问题：一是罕见病定义的问题，二是诊疗的问题，三是产业的问题，四是支付的问题。他告诉健康界，历史紧迫性要求，推进罕见病防治与保障必然要走到立法这一进程。

「从可行性的角度来看，一方面，经过多年努力探索，国内多个地方已经形成了关于建立罕见病防治和保障机制的实践经验；另一方面，国外已有的关于罕见病和罕见病药品的法律政策，也可以为中国罕见病立法带来一些启示。」

张抒扬在接受媒体采访时也表示，罕见病带来的一系列医疗问题和社会问题，已成为推进「健康中国2030」战略的巨大挑战，推动罕见病防治立法已是势在必行。「罕见病问题的解决，是中国式现代化建设当中要解决的一个突出问题。虽然难，但是靠着我们社会主义制度的优越性一定能够建立中国方案。而现在，我们已经在路上了。」    

参考资料：

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[2] 李楚悦. 蔡磊这次为生命「创业」. 解放日报

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[9] 邹臻杰. 破局罕见病立法难题，国内首个规范性文件有望出台. 第一财经

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[11] 李恒，田晓航. 中国罕见病诊疗服务信息系统已登记病例约78万例. 新华社 

[12] 徐微微. 全国人大代表、北京协和医院院长张抒扬：关注罕见病，健康路上一个都不能少. 动静新闻

[13] 杨舒. 一系列政策利好2000万罕见病患者. 光明日报

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