手术室精益管理 | 这些标杆医院是如何保障手术麻醉安全的？

外科手术史上，曾发生过一台死亡率300%的手术，这不是「一尸三命」的电视剧桥段，而是发生在伦敦的一个真实案例。

在麻醉技术发明之前，手术患者只能祈祷医生手法娴熟、唯快不破，来缩短开刀的痛苦。作为英国外科先驱的罗伯特·李斯顿被认为是历史上速度最快、效率最高的外科医生之一，人送外号「李斯顿飞刀」。他可以在28秒内，清理并缝合伤口；即使是从阴囊上切除45磅重的肿瘤，也只需要4分钟就能完成。

在一次剧院手术中（因当时社会认知所限，手术可以在剧院进行并售票观摩），李斯顿在2分半内就锯掉了病人的大腿。但因速度太快，他还切掉了病人下体的一部分，并且切掉了助手的一根手指，2 人分别因感染而死去；此外，李斯顿的手术刀还刺破了一位观众的外套下摆，让观众误以为被刺中要害，惊吓休克而死。

一场手术，三人毙命，成为了时代的一个缩影。

所幸，麻醉技术的发展让这一切归入历史尘埃。现代麻醉技术重塑了外科手术的流程和操作，让患者得以以一种安全、无痛的方式进行机体的修复或者切除。

麻醉安全是手术室精益管理中重要的一环，麻醉存在着哪些风险？如何化解这些风险？山东大学齐鲁医院、南昌大学第一附属医院和同济大学附属上海市肺科医院通过积极探索实践，给出了自己的答案。

新版麻醉质控指标加强对麻醉相关并发症的关注

「医学界有一句话广为流传——『外科医生治病、麻醉医生保命。』」山东大学齐鲁医院麻醉科主任医师李东亮告诉健康界，在手术中，麻醉医生和外科医生分工协作，各司其职。

外科医生主要负责手术的精细操作，麻醉医生则负责监测患者的生命体征，维持循环、呼吸系统等内环境的稳定，比如通过输液、输血、升压药或者降压药，维持患者血压在正常范围内；通过吸氧、气管插管、呼吸机等方式，维持患者的血氧浓度正常。李东亮表示，循环稳定、供氧充足，才能保证患者重要组织器官的正常运转和生命体征的稳定，从而保证外科医生能够把全部精力放在手术上面。

现代麻醉分为局部麻醉和全身麻醉。局部麻醉通过直接作用于神经末梢或周围神经，来阻断疼痛的传导；而全身麻醉则直接作用于人的中枢神经，使患者处于无意识状态，丧失自主呼吸和感觉。

李东亮表示，具体的选用需要综合手术类型、患者状况以及医生建议来考虑，范围较小或体表手术一般可以选择局部麻醉，复杂手术则需要全身麻醉。「但是有的患者非常焦虑、非常紧张，甚至有恐惧情绪，即便适用于局部麻醉，然而考虑到患者的感受，可能也会采用全身麻醉。」

相较而言，局部麻醉风险较低，而全身麻醉则可能伴随一定的风险，例如呼吸抑制、循环抑制、麻醉低体温等。

一方面，由于患者的年龄、身体状况、疾病情况等可能影响到麻醉的效果和安全性。如患有心脏病、肺部疾病或其他重要器官功能不全的患者更容易出现麻醉相关的并发症。

另外，麻醉医师的水平和经验、麻醉设备的使用、麻醉药物的选择、手术中的沟通协作等也会影响到患者麻醉的状态。

麻醉安全是手术室精益管理中重要的一环，2011年，国家麻醉专业质控中心成立。2015年，原国家卫计委发布《麻醉专业医疗质量控制指标 （2015 年版）》，包含17项指标。2021年，国家卫生健康委发布《三级医院评审标准（2020年版）》，重大调整了执行近10年之久的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》， 首次将执行了5年多的《麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）》17项中的13项纳入等级医院评审标准。

国家卫生健康委办公厅2022年5月发布《麻醉专业医疗质量控制指标（2022 年版）》共26项，取代2015版17项质控指标。时隔2年，2022年12月国家卫生健康委重磅发布《三级医院评审标准(2022年版)》，对麻醉部分进行了再次调整。2015年版麻醉质控指标中纳入评审的13项质控指标彻底弃用，全面启用新版26项质控指标做为等级医院评审的数据评审。

新版指标新增关注点包括「手术室外麻醉占比」、「术后镇痛满意率」、「阴道分娩椎管内麻醉使用率」。

「手术室外麻醉占比」关注非传统手术科室对于麻醉学科的需求，是舒适化医疗的重要组成部分。

「术后镇痛满意率」关注了围术期急性疼痛服务，对急性疼痛服务的质量加以关注。

「阴道分娩椎管内麻醉使用率」关注分娩镇痛，应用麻醉学技术为产妇提供舒适化医疗服务，体现了整个医疗体系对产妇的人文关怀。

此外，「术中牙齿损伤发生率」「麻醉期间严重反流误吸发生率」以及「全身麻醉术中知晓发生率」等指标，加强了对2015版17项麻醉质控指标未覆盖的麻醉相关并发症的关注。

术前麻醉访视评估如何消除大部分隐患？

在手术麻醉之前，对病人的病史采集、体格检查及麻醉评估尤为重要。在实际的手术操作中，因为对患者身体状况评估的不完善，引发麻醉并发症或者麻醉不良事件的案例不在少数。

李东亮表示，术前对患者进行初步的评估和了解，检查其是否具有合并症，是否达到内科干预状态，对手术的顺利开展具有重要意义。

「如果患者合并有心脏病、心衰等严重心脏疾病，则需要请心内科医生协助诊治，尽量改善患者的心功能状况。否则心衰病人在手术过程中遭受手术、麻醉双重刺激，极有可能加速心衰的进程，导致心脏骤停。」李东亮对健康界说，通过内科医生积极的术前调节，改善患者心功能，则会大大增加手术的安全性。

而如果患者术前合并有高血压或者糖尿病，则需要对他们每天常用的口服药进行筛查，对麻醉有影响的药物需要提前停服或当天停服；如果继续服用，在术中可能导致严重低血压，难以用药物提升血压。

此外，常见的抗血小板聚集药物，如阿司匹林，如果在术前服用，可能导致术中出血增多；在访视阶段，麻醉医生也会建议患者在术前一周停药调整。

「我们一般将麻醉诱导期和麻醉苏醒期比喻为飞机起飞和降落的两个阶段，在这两个阶段，风险最大。」李东亮说，通过术前访视评估，可以将一些危险因素尽量排除，或者降低至最小程度。

「比如麻醉诱导期最常见的插管困难，一旦出现，就会有生命危险。缺氧 5 分钟，就可能对患者的大脑造成不可逆转的影响；时间再长，就会造成心脏骤停，导致患者的死亡。」李东亮对健康界表示，而在术前评估阶段，一旦发现有困难气道的迹象，就可以采用提前备好的各种工具、各种措施，来降低困难气道的发生率。

同样，对于麻醉苏醒阶段常见的恶心呕吐等情况，李东亮表示，也可以在术前做好相关预案。「一方面，可以让患者在术前减少禁饮食时间，术前两个小时可以口服少量不含渣的清亮液体，补充血容量；另一方面，在术前还可以提前给予患者止吐药物，如欧贝、地塞米松等，减少恶心呕吐的发生。」

齐鲁医院依据手术室精益管理相关要求，制定了标准化的术前麻醉访视制度。规定在手术开始 24 小时之前，麻醉医生需要强制前往访视病人，填写麻醉访视记录单，评估患者的整体状态，包括心肺功能及对不同手术的耐受情况。之后，麻醉科会根据初次评估，制定相应的麻醉方案，并对患者在围术期可能出现的各种意外进行简单说明。

麻醉科主任助理孟涛纵向对比了齐鲁医院2022年7月和2023年7月的数据。数据显示，2022年7月，齐鲁医院麻醉总例数 8048 例，术前 24 小时签署麻醉同意书者 7012 例，占比 87.1 %；2023年7月，齐鲁医院麻醉总例数 8547 例，术前 24 小时签署麻醉同意书者 7985 例，增加 900 多例，占比提升至 93.4%。

相应地，2022年7月，因麻醉因素停手术者有 42 例；而2023年7月，这一数字只有 28 例，出现明显地降低。

麻醉低体温如何有效化解？

2023年8月28日，国家卫生健康委发布了《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》，在相关6个指标中，降低手术麻醉期间低体温发生率是核心指标之一。在麻醉过程可能带来的身体变化中，「手术低体温」可以说是最常见也最易被忽略的。

在手术室中，由于医护团队要穿着包裹严密的无菌衣，还要在高压力下从事工作，会导致体温的升高，为了避免医护人员因流汗而影响手术效率和专注度，手术室的温度一般维持在偏冷的18-20℃。

如果是清醒的普通人，身体核心温度在降到36度就会自动出现「发抖」和「血管收缩」这些保护机制，透过末梢血管收缩来把温热的血液留在身体躯干部分。但是，手术病人的血管会因为麻醉而导致扩张，四肢冰冷的血液会开始循环回躯干，导致中心体温降低。如果没有事先预防性保暖，中心体温自然直落下降。

2019—2021年北京部分医院统计结果显示，患者术中低体温发生率高达 29.9%，主动保温率仅为 26.3%，围术期体温管理仍有待进一步加强。

南昌大学第一附属医院（以下简称「南大一附院」）麻醉科以国家卫生健康委员会公布的《麻醉专业医疗质量控制指标（2022版）》为依据，建立了围术期全流程低体温维护措施。

南大一附院麻醉科副主任雷恩骏对健康界表示，医院所有保温措施都建立在体温监测的基础上，覆盖从麻醉诱导到麻醉苏醒的整个流程。「对于手术时间长、风险高的患者，我们会采取多种主动保温措施；另外，只要全麻时间超过30分钟，就会采取主动保温措施。」

在术前阶段，麻醉医生需要评估患者低体温风险。雷恩骏介绍，一方面需要测量并记录患者的体温，在病房可每小时测量一次，进入手术等候区需每 30 分钟测量一次；另一方面也要考虑患者的热舒适度，是冷感还是温暖。

「如果患者体温低于36℃，或者患者有冷感，应立即予以主动保温并持续直至术中。」另外，对于全麻患者，在转运时要采用分体式保温被对患者进行保温。雷恩骏对健康界介绍道，在他们的每一个手术室里，都有保温箱，平时被子会放在保温箱进行预热，经过加温的被子覆盖在患者身上，可以减少患者身体热量的损失，并且可以使转运或者病房中患者散失的热量得到恢复和提升。

在术中则采用积极保温的方式，针对非手术部位减少暴露，针对不同专科手术方式设计不同的覆盖方式。雷恩骏以泌尿外科及妇科手术为例说明，对于两乳以上及小腿进行积极保温；下肢手术，则对上半身和双上肢进行保温；背部手术，则对双上肢、肩部及双下肢进行保温。

「一言以蔽之，减少非必要暴露，减少热量流失。」雷恩骏对健康界表示。

此外，在冲洗阶段，南大一附院会采用加温至 38-40℃的蒸馏水或生理盐水进行手术冲洗；而对于危重患者或者输液量≥1000ml的患者，则采用输液加温仪将液体加温至 37℃再进行输注。

术后，在进入PACU/病房/ICU前，同样连续监测并记录患者体温，平均每15-20分钟测量一次，做好相关保温措施。

可视化技术、纳米麻醉、精准麻醉  手术室安全还可以这么提升！

从鸦片、古柯，到氯仿、乙醚，再到现代麻醉技术的发展，麻醉从开始仅仅满足手术最低需求到越来越安全，离不开技术的进步。而在科技日新月异的今天，精准麻醉时代的到来，将为患者提供舒适度更佳、生存率更高、生存质量更好的体验。

同济大学附属上海市肺科医院麻醉科主任吕欣教授对健康界表示，以往的麻醉操作对麻醉医生的技术要求都较高，各类有创操作的难度和操作风险也较大，低年资麻醉医生往往较难掌握，需要大量的实践经验沉淀学习。

随着各类先进的监测设备、可视化设备、超声等新技术在围术期的广泛应用，对麻醉医生的精准操作带来了很大的帮助，特别是一些有创操作，如深静脉穿刺、动脉穿刺以及神经阻滞等，大大降低了各类有创操作的难度和操作风险。

「作为全球最大的肺部疾病专科医院，上海市肺科医院胸科手术今年预计在26000 例左右，95%以上是在单孔胸腔镜下完成的，在胸部只需要打一个孔，对患者创伤最小，但胸外科医生的手术操作相对受限，故对手术的视野要求很高，需要麻醉医师做好精准的肺隔离和术侧肺萎陷。」吕欣对健康界坦言，现在可视化设备的发展，特别是可视化肺隔离技术，可以为胸外科医生精准地提供良好的手术视野，提供最佳的微创手术条件，大大缩短了手术时间，同时也减少了有创手术带来的并发症风险。

此外，麻醉深度也是术中关注的重要指标之一，手术中麻醉深度太深或者太浅都会对手术产生不利影响。如果患者麻醉程度太深，术后苏醒延迟，呼吸功能恢复时间延长，导致肺部并发症等各类术后并发症增加；而如果麻醉程度太浅，则导致患者术中知晓，感知到手术的疼痛，同时产生恐惧心理，同时对机体应激反应的抑制不足，导致循环波动，进而对手术的顺利开展和患者预后产生不利影响。

「而现在根据麻醉深度监测可以调节用药量，避免过浅或者过深的麻醉。一方面，避免了术中知晓的发生；另一方面，也避免了过度麻醉导致延迟苏醒，影响到手术的周转率。」吕欣对健康界说。

李东亮同样认为手术室精益管理离不开麻醉技术的不断进步。以纳米技术为例，纳米麻醉药物使得药效释放速度更快，麻醉效果持久，副作用小，可以更好、更安全地为患者带来麻醉保障。

「比如现在最新的布比卡因脂质体，最长作用时间可以达到72小时，甚至一些细小的神经，可以达到96小时的镇痛效果。对于减少阿片类药物的使用具有非常好的效果。」李东亮说。

另外，可视化技术，如超声技术，近几年在麻醉科的应用越来越广泛。李东亮告诉健康界，利用超声技术，可以直接看到神经的位置，将麻醉药物打在神经周围。「以前需要20ml才能实现的麻醉效果，在超声引导下，近距离靠近神经周围，可以大大减少麻醉药的使用，同时也减少了副作用的发生，避免了神经的损伤。」李东亮说，科技进步对于促进手术的安全、促进患者的康复，意义非凡。