商业健康险走入“分水岭”，什么样的产品才是中产最爱？

古希腊哲学家阿基米德洞察天地，说出了那句最著名的话：给我一个支点，我能撬动整个地球。

新医改充分肯定了商业健康保险在国家医疗保障体系中的重要作用，确立了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”的行动目标。

在医疗消费水平不断增长和人口老龄化的多重因素之下，基本医疗保险的可持续性受到挑战，尤其是在当下带量采购、DRG/DIP支付方式改革和医保控费政策的合力影响下，人们对医疗健康的需求和医疗消费已到“分水岭”。

商业健康险作为基本医疗保险的重要补充，是多层次医疗保障体系中的重要组成。在基本医保控费的前提下，商业保险或将引领大健康产业实现从产品到服务的创新格局变化。这样的趋势，不是短期政策方向的调整所带来的，而是由社会经济发展的客观规律所决定的。

历史有注脚：商业健康险是品质医疗的必由之路

1910年，美国华盛顿州的西部诊所开创了一种新型医疗服务模式：雇主只需要每个月为每位雇员支付0.5美元，就可以享受诊所提供的一系列约定的医疗护理服务。这一预付制的雏形，标志着管理式医疗的诞生。

经过90多年的演变，美国商业健康险市场日臻成熟，在医疗健康系统中发挥重要作用，也为高品质医疗提供了持续生长的土壤。

回顾这段历史，从上世纪20年代由雇主主导的凯撒医疗模式，到30年代由医疗机构主导的“蓝十字计划”，再到70年代健康维护组织的出现，以联合健康为代表的保险机构开始主导并介入健康管理服务之中，商业健康险的发展并非朝夕之间。

其后，医疗保险费用激增带来多重矛盾。美国在80年代开始引入DRGs支付方式，进行医保控费改革。

在这一背景之下，管理式医疗逐渐成为主流，原因在于这种模式强化了对医疗行为的管控，有效解决了此前按服务项目付费带来的过度医疗所导致的医疗费用快速上涨。相比于医疗机构，保险公司介入医疗服务与患者的利益更为一致。人们越健康，保险的赔付成本越少，也越能控制费用。

然而，医保依然是全世界的难题，如今，中国也走到了医保改革的十字路口。

从支付端来看，带量采购、医保控费会影响药品和设备耗材的目录调整，医保更强调“保基本”；从服务端来看，公立医院控费水平不断加强，结余率显著下降，二三级医院普遍处于亏损状态。从某种程度上来讲，公立医院的这种亏损状态将会抑制医院对创新的投入，从而影响医疗进步。

从需求端来看，老年人口持续增长会造成慢性疾病和重大疾病的增加，这部分人群将长期处于带病生存状态。与此同时，城市化进程仍在持续，生活方式改变会带来更多健康相关问题和疾病，而中产阶级的快速崛起，也会导致医疗健康需求增长，且需求更加多样化。

考虑到基本医保“保基本”的长期趋势，未来更多的中高净值人群、老年人群等有特殊疾病的人群将更多地选择高端商业健康险，以获取更高品质的医疗服务、健康促进和大额医疗资金支持。

与健康有约：回应未被满足的医疗保障需求

如今，医疗正在从强调疾病治疗向强调健康管理转变，越来越多的中产阶级和高收入人群愈加关注健康。除了可及性的要求外，他们更看重医疗服务的品质。

回顾国内商业健康险市场发展脉络，共经历了三个阶段。第一个阶段是基础医保时代，商业医疗险作为医保的补充，只赔付医保目录以内的费用，二者边界模糊，无法满足消费者的全部需求。因为当时的商业保险公司缺乏对医疗风险的认知，风控手段也不足；第二个阶段是百万医疗保险时代，在产品设计上突破了医保目录的限制，并且基于市场痛点进行了多项创新，通过再保险合作将风险转移；第三个阶段则是品质医疗时代，由于市场需求和供给发生了新的变化，消费者开始从普通门急诊、住院的医疗需求，向特需医疗、国际医疗和优质民营医疗的需求转变，对医疗质量和服务品质提出了更高的要求。

基于上述市场变化，定位于高端医疗险的泰康人寿“健康有约”产品于2023年1月上市，正满足了当前未被满足的医疗保障需求。与传统高端医疗险相比，“健康有约”在产品设计上主打差异化，条款中明确写入“10年保证续保”，弥补了市场保障期限的缺口。这意味着，在保证续保期间，客户可以免去很多担忧，如产品停售、突然罹患疾病后导致的续保中断等问题。

凭借泰康人寿完整的保险产品体系和泰康大健康生态体系，“健康有约”通过“保险+服务+生态”的立体网络，为客户提供全人、全程、全家、全生命周期健康解决方案。

在产品组合上，客户可以根据自身需求，灵活选择保障区域、医院范围及责任模块。据了解，该款产品的大额医疗基本保障高达600-800万元，可选方案补充普通门、急诊，责任0免赔，小病1元起赔。

在品质医疗服务上，泰康自建高端医疗网络，自建直付体系，整合大健康服务资源，通过“一单一卡一册”的模式，解决中高净值客户医疗支付、医疗体验与医疗资源的三重需求。

相关数据显示，目前“健康有约”所合作的全球医疗机构约有11万家，分布在150多个国家。其中，直付网络医疗机构中有超过200家是公立医院特需医疗、国际医疗，超400家为和睦家、百汇等优质私立医院，超300家为高端齿科机构；专案就医服务网络覆盖三甲医院1000家，涵盖复旦版医院排行榜Top100医疗资源。

除生态合作外，泰康自建的医疗体系也在积极对接“健康有约”产品，充分发挥商业保险的第三支柱力量，完善“健康闭环”。据了解，泰康在全国布局建立的五大医学中心，目前已有3家相继开业运营，包括泰康仙林鼓楼医院、泰康同济（武汉）医院、四川泰康医院，宁波泰康脑科医院（筹）将于2023年底开业，深圳前海泰康国际医院（筹）也将于2024年投入运营。五大医学中心全部开业运营后，总床位数将超过5000张。

因积极应战抗疫，被誉为最美“英雄医院”的泰康同济（武汉）医院，可谓是泰康自建医院中的优等生。这家医院是由泰康全资投资，泰康与华中科技大学同济医学院附属同济医院合作管理，按照三甲医院标准兴建的非营利性综合医院。

与高水平医院的发展路径一样，泰康同济（武汉）医院走的也是医教研一体化的道路，将临床治疗、医学研究和医学教育紧密融合。在学科建设上，医院以打造战略学科、重点学科和特色专科为方向，为患者提供整合、连续的、覆盖全生命周期的高品质医疗健康和照护服务。

在医险结合方面，泰康同济（武汉）医院多措并举，从机制、产品、服务等层面，为泰康保险的客户提供全链条服务：门诊预约挂号、全程陪诊、协助出入院办理、住院关怀、费用直付……让患者看病不难，理赔不烦，努力打造“保险支付+医疗服务”的健康闭环，不断提升服务能力与水平。对每一位踏进这家医院的患者来说，都将收获不一样的就医感受。

此外，泰康还持续发力口腔连锁集团泰康拜博口腔，打造口腔、脑科、康复三大专科体系；并成立了武汉大学泰康医学院（基础医学院）和泰康生命医学中心，在医疗质量、学科建设、人才培养、临床研究等方面，与国内外优质医疗学术资源和三甲公立医院进行合作，包括武汉大学人民医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、南京鼓楼医院、美国西奈山医院、西达赛奈医疗中心、中山大学附属第一医院等，不断向医险结合、医养融合和医教研一体化建设方向发展。

通过一系列前瞻性的布局，“健康有约”激发了泰康大健康生态产品和服务的合力，丰富了“幸福有约”产品、服务及品牌的内涵，也打通了攻坚“健康险+健康服务+生态”健康闭环的重要环节，牵引了高端医疗险市场的重大变革。

扬帆但信风：医险结合是商业健康险的长期方向

医险结合、医养融合是泰康大健康生态体系的特点，通过保险支付的方式形成服务闭环，将虚拟的保险支付与医养实体服务跨界融合，泰康走出了险资办医的独特之路。

然而，自建医院、自建医生护理团队都是重资产投入，成本非常高，客户量增长周期长，短时间内也很难看到投资回报。相较于同行业竞争者，泰康为何选择了一条更难的路？

在泰康人寿健康险事业部副总经理张勇看来，一是泰康对于高品质医疗的布局有着坚定的发展目标和信念；二是泰康对于客户服务品质有着高标准、高要求，自建医院和医护队伍可以更好地把控医疗服务品质，这些都体现了泰康的诚意和实力。

“健康闭环”攻坚战的成效几何，不仅仅与健康险产品设计、商保市场发展有关，更与医疗健康服务息息相关。从两个业务板块的协同层面来看，保险业务承担前端的获客和引流作用，为生态体系内的相关医疗机构提供业务来源；而医疗健康业务承担后端健康、医疗、护理等工作，除了获得医疗收入之外，一方面可以强化医疗费用管控、有效降低赔付成本，另一方面也可增强保险业务的服务能力，保险端通过医疗机构为客户提供优质药品、照护等服务，对客户进行健康管理，以优化客户体验、增强客户粘性，并加强与医疗机构的有效协同。

参考欧美商保的发展历程，商业健康险要做大做强，必须要从报销赔付型产品模式转变为管理式医疗服务模式。而“健康闭环”的内核就是管理式医疗，泰康在原有概念和模式的基础上，顺应市场需求，探索出了一条适合中国市场的路径。

然而，医疗体系建设和发展的客观规律决定了这项工作无法一蹴而就。高端的医疗硬件设备设施、舒适温馨的就医环境虽然可以通过高投入来快速解决，但医疗技术、诊疗水平、质量安全以及优秀医生的培养，则需要长期的持续投入和时间沉淀。

“浩渺行无极，扬帆但信风”。医疗支出的可持续需要依赖更为多元的资金筹资和支付方式，商业健康保险作为医疗健康保障的重要力量，在新医改进程中未来可期，而医疗服务的支付标准也将从成本控制逐步向体现医疗服务价值的方向转移。

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