急性冠脉综合征诊疗，应遵循“A、C、S”原则，五步处理法！

8月25日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了《急性冠状动脉综合征管理指南》，指南也在线发表在欧洲心脏杂志及ESC官网上。

新指南指出，急性冠脉综合征（ACS）应为视为一个包括不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）的连续疾病谱。

应提高公众对急性冠脉综合征相关症状的认识，特别是危险症状，如长时间胸痛（>15 分钟）和/或1小时内反复疼痛，此时应打急救电话。指南也指出，有些女士的症状不典型，需要加以注意。

图 女性和男性急性冠状动脉综合征的症状

舌下含服硝酸甘油可能有助于缓解缺血症状。但含服硝酸甘油后胸痛减轻可能会产生误导，不建议作为诊断手段。对于心电图符合持续 STEMI且服用硝酸甘油后症状缓解的患者，建议再进行一次12导联心电图。给予硝酸甘油后，ST段抬高回落，同时症状缓解，提示冠状动脉痉挛。

发生急性冠脉综合征的患者可出现临床症状或体征，伴或不伴心电图异常，有或无肌钙蛋白（cTn）水平升高。

对于疑似急性冠脉综合征患者，根据临床信息和心电图结果初步诊断为STEMI或非ST段抬高的急性冠脉综合征（NST-ACS）。最终确诊应基于症状、心电图和肌钙蛋白以及其他影像学检查结果。

很多疾病类似急性冠脉综合征，注意鉴别诊断

指南指出，急性冠脉综合征与急性心梗虽然密切相关，但有重要区别。急性心梗是由于急性心肌缺血导致了心肌细胞坏死，包括动脉粥样硬化血栓事件（1型心梗），或因其他原因导致的心肌缺血和心肌细胞坏死（2~5型心梗）。

心肌损伤则是另外的问题，是由于非心肌缺血机制导致的肌钙蛋白释放。心肌损伤可以是急性的或慢性的，取决于肌钙蛋白否有动态变化，包括心肌炎、败血症、应激性心肌病、心脏瓣膜病、心律失常和心力衰竭等。

指南认为，对于怀疑急性冠脉综合征的每个患者，医生必须仔细进行鉴别诊断。因为与急性冠脉综合征相似的临床情况很常见，有不同的病理机制相关，不同的预后，治疗也不同。

建议使用“A.C.S”规则，五步处理法

指南提出，如果临床疑似急性冠脉综合，按照“A.C.S”规则，即异常心电图（Abnormal ECG）、临床情况（Clinical context）、病情是否稳定（Stable Patient）进行初步评估。后一条指进行检查以评估患者的临床和生命体是否稳定。

第一步：考虑A、C、S

第二步，考虑是否有创诊疗。具有极高危NSTE-ACS患者需要立即冠脉造影，根据情况进行冠脉介入治疗PCI；高危NSTE-ACS患者应24小时内冠脉造影。

第二步，考虑是否有创诊疗

第三步，所有急性冠脉综合患者均需要双联抗血小板（阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂）和抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠）。

第三步，考虑抗栓治疗

第四步，考虑再血管化。根据临床情况、合并症等，进行介入或搭桥治疗。

第四步，考虑再血管化

第五步，所有确诊急性冠脉综合的患者，务必采取措施预防复发事件并优化心血管风险因素管理，包括药物治疗、生活方式改善和心脏康复，以及对心理社会因素的管理。

第五步，考虑二级预防

有些患者ST不抬高，亦有可能存在冠脉闭塞

具有极高危NSTE-ACS患者需要立即冠脉造影，根据情况进行冠脉介入治疗PCI；高危NSTE-ACS患者应24小时内血冠脉造影。

通过心电图诊断持续性冠脉闭塞有挑战性，尽管有些患者没有ST段抬高，但某些病例心电图可以提示持续冠脉闭塞（或严重缺血），需要立即进行再灌注治疗。可参加下图。

图 提示立即再灌注治疗的心电图表现

虽然超过三分之一的 NSTE-ACS 患者的心电图可能正常，但特征性心电图异常提示ACS。这些心电图异常包括 ST 压低和T波改变（尤其是双相T波改变），或负向T波（Wellens 征，与严重的左前降支近端狭窄有关）。

图 非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征患者的心电图异常

不提倡即时检测（POCT）

指南建议使用高灵敏度检测而不是低灵敏度检测，因为高敏肌钙蛋白成本低，提供更高的诊断准确性。目前使用的大多数即时检测（POCT）不能被视为高灵敏度检测。POCT的优势是时间更短，但被较低的灵敏度、较低的诊断准确性和较低的阴性预测值所抵消。

冠脉CT：非一线手段但有特殊价值

根据临床表现，CT通常是排除其他可能危及生命疾病的首选，例如肺栓塞或主动脉夹层。冠脉CT 对于怀疑持续急性冠脉闭塞的患者无意义，对这些患者急诊冠脉造影应优先考虑。

该指南不推荐使用冠脉CT作为疑似NSTE-ACS 患者的一线影像学检查。但对于cTn和心电图不确定的患者有意义。冠脉CT正常具有较高的阴性预测值，可以排除 ACS，并且与良好的临床结果相关。

出院的患者冠脉CT可以识别阻塞性或非阻塞性斑块的存在，并指导预防性药物治疗。冠脉CT还可用于低风险 NSTEMI 患者的风险分层。此类患者如果被发现患有正常冠状动脉、非阻塞性冠状动脉疾病或远端阻塞性疾病，则可能不需要冠脉造影。

心脏磁共振有特殊价值

在诊断不确定性的情况下，心脏磁共振对于确定心梗的诊断具有特殊的临床价值。除其他鉴别诊断外，磁共振还可用于识别罪犯血管区域、确认心肌炎或应激心肌病的诊断。对于经血管造影后诊断为非梗阻性冠状动脉心肌梗死 (MINOCA) 的患者具有特殊价值，并且是评估左室血栓的金标准。

指南新增建议

如果ACS患者因接受冠脉搭桥术而停用双抗，建议术后恢复双抗治疗至少12个月（I，C）。

老年ACS患者，尤其是高危出血患者，可考虑使用氯吡格雷（Ⅱb，B）。

对于双抗3~6个月后无事件且缺血事件风险低的患者，可考虑单抗治疗，首选P2Y12受体拮抗剂（Ⅱa，A）。

长期需要抗血小板治疗的患者，可用P2Y12受体拮抗剂替代阿司匹林（Ⅱb，A）。

出血高危患者可考虑双抗1月后单用阿司匹林或P2Y12受体拮抗剂（Ⅱb，B）。

对于需要抗凝药物的患者，可以考虑在6月时停止抗血小板，仅应用抗凝药物（Ⅱb，B）。

不建议在ACS后的30天内停用抗血小板药物（Ⅲ，B）。

对于自发性冠状动脉夹层患者，建议PCI用于有持续性心肌缺血症状和体征、大面积心肌处于危险中、血流减少的患者。（Ⅰ，C）

推荐血管内成像指导下的PCI（Ⅱa，A）。对于罪犯血管不明确的患者，可考虑血管内成像（最好是光学相干断层扫描）检查（Ⅱb，C）。

对表现为心源性休克的ACS患者的多血管病变，建议对非梗死相关动脉分期PCI（Ⅱa，C）。

建议基于血管造影的严重程度对非梗死相关动脉进行PCI（Ⅰ，B）。

在PCI时不建议对梗死相关动脉（IRA）的非罪犯节段进行有创评估（Ⅲ，C）。

心梗至少5天后高度房室传导阻滞仍未恢复，可植入永久性起搏器（Ⅰ，C）。

对于超声心动图不能明确或临床高度怀疑左室血栓的患者，应考虑进行心脏磁共振检查（Ⅱa，C）。

急性前壁心梗后，如果超声心动图心尖处显示不佳，可考虑使用超声造影剂来检测左室血栓（Ⅱb，C）。

前壁心梗和急性心心衰合并高度房室传导阻滞患者，可有选择地考虑早期植入CRT-D-/P（Ⅱb，C）。

对于反复发生危及生命的室性心律失常患者，可以考虑镇静或全身麻醉以抑制交感神经兴奋（Ⅱb，C）。

对于有合并症的ACS管理的建议：

有心衰、慢性肾病和肥胖等合并症的患者，建议长期坚持降糖治疗（Ⅰ，A）。

对于有合并症的虚弱老年患者，在仔细评估风险和获益后，建议进行个体化干预和药物治疗（Ⅰ，B）。

对于ACS高危、预期生存>6个月的癌症患者，推荐血运重建（Ⅰ，B）。对于癌症预期生命生存期<6个月和/或出血风险非常高的ACS患者，应保守治疗。（Ⅱa，C）

不推荐阿司匹林用于血小板计数<10,000/μl的癌症患者。

不推荐氯毗格雷用于血小板计数<30,000/μl的癌症患者（Ⅲ，C）。

合并癌症和血小板计数<50,000/μll的ACS患者，不推荐使用普拉格雷或替格瑞洛（Ⅲ，C）。

针对ACS患者的长期处理，建议入院前已接受降脂治疗的患者在ACS住院期间强化降脂治疗（Ⅰ，C）。

在最佳治疗下复发心血管疾病事件，特别是危险因素未得到有效控制的患者，可以考虑应用低剂量秋水仙碱（0.5 mg，每日一次）（Ⅱb，A）。

在住院期间，可考虑高剂量他汀加依折麦布联合治疗。（Ⅱb，B）

指南提出ACS的护理应以患者为中心，临床决策要考虑患者个人偏好、需求（Ⅰ，C）。建议使用能帮助患者描述其经历的方法来评估症状（Ⅰ，C）。应考虑使用有效的工具评估患者心理健康状况，必要时转诊至心理科（Ⅱa，B）。

在2017和2020版指南的基础上，新指南更新了8个推荐。

对于疑似 ACS、hs-cTn 未升高（或不确定）、心电图无变化且疼痛未复发的患者，应考虑将冠脉CT 或无创负荷试验作为初始检查的一部分。（IIa，A）

对于至少具有以下高风险标准之一的患者，应考虑在24小时内采取早期侵入性策略：（1）根据当前推荐的hs-cTn确诊 NSTEMI；(2) 动态ST-T变化；(3) 短暂ST段抬高；(4) GRACE 风险评分>140。（IIa，A）

对于血流动力学稳定、无持续ST段抬高（或同等情况）的患者，不建议在心脏骤停复苏后立即进行常规血管造影。（III，A）

接受急诊PCI，血液动力学稳定的多支血管病变的STEMI患者，建议在PCI手术期间或45天内进行完全血运重建（ⅠA）。

当超声心动图不理想/不确定时，可以考虑心脏磁共振成像。（IIb，C）

对于持续高血糖的 ACS 患者应考虑降糖治疗，同时应避免低血糖发作。（IIb，C）

来源：2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 2023, 00, 1–107.

（原标题：急性冠脉综合征诊疗，应遵循“A、C、S”原则，五步处理法！ESC指南）

打赏