《贵州省基层高血压、糖尿病医防融合试点工作实施方案》印发

贵州省卫生健康委关于印发《贵州省基层高血压、糖尿病医防融合试点工作实施方案》的通知

各市、自治州卫生健康局：

现将《贵州省基层高血压、糖尿病医防融合试点工作实施方案》印发给你们，请按照方案要求加强对试点县的统筹指导，认真抓好落实。

联系人：张列强陈敏李锐

联系电话：0851－86881129、86818165

2023年8月21日

（此件公开发布）

贵州省基层高血压、糖尿病医防融合试点工作实施方案

为进一步提升城乡社区高血压、糖尿病管理能力，推动健康服务重心由后端医疗向前端预防转移，推进医疗服务与公共卫生服务协同融合发展，积极稳妥实施“两病”医防融合试点工作，确保试点取得实效，制定本实施方案。

一、工作目标

通过试点探索医防融合“两病”防治模式，提高慢病基层就诊率，县级及以上医疗卫生机构专科医生参与到基层“两病”全程管理，完善基层慢病管理流程和各项协同机制。实现提高“两病”规范管理率、治疗率、控制率、基层医务人员服务能力，降低“两病”患者并发症发生率及死亡率的“四提高、两降低”目标。

二、重点工作内容

（一）开展摸底调查。省基本公共卫生服务技术指导办公室设计统一问卷，由县级疾控中心在9月底前完成对县级医疗卫生机构、医保部门、基层医疗卫生机构、纳入管理的高血压及糖尿病患者的摸底调查，了解辖区“两病”患者负担、就诊及满意度情况、医务人员服务能力情况，测算出当前“两病”患者知晓率、满意度、治疗率、控制率等指标，并合理预测实行“两病”医防融合管理后本年度拟达成的相关目标。

（二）制定工作方案优化工作流程。试点县卫生健康局要根据实际情况制定本地“两病”医防融合工作方案，组织县级疾控中心与辖区医共体结合“两病”患者基层管理规范及分级诊疗规范，制定当地“两病”医防融合管理工作流程。各县(市、区)医共体可合理选择不少于1个乡（镇）作为本年度试点，逐步推广至医共体全部辖区。对试点乡（镇）在制定本年度工作目标时要自加压力，力争各项指标取得明显进展。

（三）开展慢病患者风险评估与管理。各试点县医共体县级医院专科医生要采取分片包干的形式，定期（原则上不少于每季度1次，各地可根据工作需要自行增加频次）与乡村两级医疗卫生机构医务人员共同为基本公共卫生服务项目管理的“两病”患者提供诊断复核和健康管理服务，指导基层医务人员提升救治能力，有条件的地区鼓励省市级医院专家参与指导。对控制效果不满意的患者，上级医院专科医生要帮助基层调整优化诊疗方案，并由基层医务人员定期监测治疗效果，做好健康管理和效果反馈，要形成上级医院专科医生与基层医务人员共管患者的工作机制。基层医务人员要将专家指导经验推广应用到其他患者治疗和健康管理中来，促进当地“两病”患者治疗率、控制率明显提升。上级医疗机构专科医生参与基层随访管理服务要形成工作记录（填写接诊服务记录单并录入信息系统）。卫生健康部门、疾控中心、医共体要边开展、边研究、边总结、边优化试点工作，围绕工作目标，强化“两病”医防融合效果评估，形成可复制可推广的经验，示范引领基层“两病”医防融合高质量发展。

（四）搭建慢病健康管理平台。各试点县要根据“两病”患者服务管理开展情况，动态完善患者居民电子健康档案，实现“两病”患者电子健康信息连续记录、动态更新、共享共用，逐步形成覆盖“两病”全周期的健康信息服务。鼓励搭建县、乡、村医疗卫生机构互联互通的“两病”健康信息管理平台，县级疾控中心要会同医共体及时收集、汇总、分析健康管理数据并进行评估，不断完善“两病”管理工作流程和具体措施。要做好数据信息安全防护，严禁私自公开和未经审批使用相关数据。

（五）完善补偿激励机制。试点县要建立健全补偿机制，按照《国家卫生健康委 财政部 国家中医药管理局 国家疾病预防控制局关于做好2023年基本公共卫生服务工作的通知》（国卫基层发〔2023〕20号）《省卫生健康委等7部门关于印发推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案的通知》（黔卫健函〔2022〕132号）要求，县级及以上医疗卫生机构将专科优质资源下沉到基层医疗卫生机构，参与开展重点人群健康服务的，可通过购买服务的形式，根据补助标准及绩效评估结果将服务费落实到提供服务的医务人员个人。试点地区可根据工作实际合理确定补偿标准。

三、机构主要职责

（一）村卫生室（社区卫生服务站）。负责开展“两病”患者健康教育、筛查、识别；落实首诊测血压、测血糖制度，对患者开展基本公共卫生服务健康管理。组织已管理患者接受专科医生诊疗服务，现场跟随学习，执行上级医生开具的诊疗方案，做好效果追踪，并完成患者基线调查及效果评价。

（二）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。协助县级疾控机构及县级及以上医疗卫生机构对辖区内各村卫生室“两病”患者开展诊疗服务。组织人员参与现场学习，指导村卫生室完成工作职责。按上级医疗机构“两病”用药清单配备相关药品，对病情稳定居家治疗患者开具长处方。协助县级疾控中心和医共体做好质量控制及效果评估。

（三）县级及以上医疗机构。安排医院专科医生采取分片包干的形式下沉到乡村两级直接为“两病”患者提供诊疗服务，对病情稳定居家治疗患者开具长处方，对需要转诊的患者开通“绿色通道”。对乡村两级医务人员进行现场教学指导。协助县级疾控中心做好质量控制及效果评估。

（四）县级疾控中心。协助卫生健康行政部门组织实施试点工作；开展问卷调查，分析乡村两级问卷调查结果，协助卫生健康行政部门制定年度工作目标；分析本辖区“两病”导致的疾病健康负担及经济负担的基线情况；负责对患者基线调查进行质量控制、数据分析；协助卫生健康行政部门对试点实施效果开展评价。

（五）省基本公共卫生技术指导办公室。在省卫生健康委的指导下，省基本公共卫生技术指导办公室负责基层“两病”医防融合试点的具体组织实施和工作指导。

（六）各级卫生健康行政部门。制定工作方案，明确年度工作目标，统筹协调医共体形成完善的“两病”医防融合工作推进机制，落实医共体内用药目录统一，加强基层用药保障，强化绩效评估。

四、实施步骤

（一）第一阶段（计划筹备）。2023年6月—2023年10月，省级制定实施方案，遴选试点县，召开试点启动会。试点县制定试点方案，建立补偿机制。

（二）第二阶段（组织实施及评估）。2023年10月—2024年10月，按照试点方案和县域内各级参与试点机构按照职责任务，积极落实试点工作，加强监测评估，定期调研指导，按要求上报工作进展。

（三）第三阶段（总结评估）。2024年10月—2024年12月，试点地区开展试点成效自我评估，省级进行阶段性评估后总结试点经验。

五、工作要求

（一）强化组织领导。各级卫生健康部门要将基层“两病”医防融合试点工作作为转变县域医疗卫生机构慢病防治服务模式的重要举措。各市（州）要加强对试点县区的指导。试点县要细化责任分工，明确实施计划，制定工作方案，加强过程管理，掌握工作进度，开展督导培训，强化绩效评估，确保工作取得实效。

（二）加强部门协作。试点县卫生健康部门要加强与财政、医保等部门的协作，形成工作合力，积极探索出有利于基层医防融合发展的好政策，县级疾控中心要及时总结分析当地工作进展和成效，为卫生健康行政部门制定下步政策提供依据。

（三）动态调整试点。根据前期各县（市、区）申报、市州卫生健康行政部门推荐，结合各地近年来基本公共卫生服务项目资金支出情况，决定首批试点在清镇市等10个县区开展（附件）。省级将视各试点县工作推进情况，动态调整试点名单。其余未纳入试点地区可参照省级实施方案结合本地实际情况，制定本地区实施方案开展相关工作。

（四）做好舆论宣传。试点县要利用电视、广播、报纸、网络、微信等主要媒介，通过播放宣传片、举办讲座、现场咨询等方式，向全社会进行广泛宣传，引导群众积极参与。大力宣传基层“两病”医防融合先进典型，提高社会支持度和认可度。

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