广西医保局开展部分中医病种付费工作（附政策解读）

自治区医保局 自治区中医药局关于开展

部分中医病种付费工作的通知

桂医保发〔2023〕25号

各市医保局、中医药局，自治区医保中心、自治区医保基金监管中心：

为贯彻落实《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）等文件精神，进一步深化医保支付方式改革，完善以DRG付费为主的多元复合式支付体系，鼓励医疗机构提升中医药服务能力，支持中医药民族医药事业传承创新发展，现就部分中医病种付费工作有关事项通知如下：

一、病种范围及纳入标准

对适合手术治疗但采用中医方案治疗的18个病种实行中医病种付费。包括：锁骨骨折、肱骨干骨折、肱骨近端骨折、桡骨远端骨折、掌骨骨折、指骨骨折、单纯性胸腰椎骨折、胫腓骨骨折、踝关节骨折、跖骨骨折、趾骨骨折、尺骨和桡骨骨干骨折（儿童）、股骨干骨折（儿童）、腰椎间盘突出症、髋臼骨折、股骨粗隆间骨折、髌骨骨折、直肠脱垂。

中医病种付费纳入标准及治疗方案详见附件。

二、医保支付标准和结算管理

上述中医病种的医保支付标准按照该病种对应西医诊断DRG外科组（不伴合并症或并发症）权重执行，由统筹地区医保部门与定点医疗机构协商确定差异系数，原则上不高于该病种对应西医诊断DRG外科组（不伴合并症或并发症）的支付标准。医保支付标准包含该病种病例出院后3个月内门诊随诊治疗费用，各地可结合基金运行和临床实际实行动态调整。按中医治疗方案治疗失败后再次入院治疗或转手术治疗的，扣减原已按中医病种付费的相应医保费用。

中医病种的结算管理参照现行DRG付费相关规定执行。

三、工作要求

（一）各统筹地区要完善协议管理，理顺经办流程，加强审核监督，核实治疗效果，细化信用评价指标，形成业务闭环，防范定点医疗机构虚假申报病例、医疗服务不足和分解、转嫁医疗费用等违规行为，确保基金使用绩效。

（二）各地中医药部门要指导定点医疗机构严格按照中医病种付费纳入标准开展相关诊疗活动，规范诊疗行为，加强医疗服务质量管理，确保医疗安全。

（三）各统筹地区可根据本地实际增加符合中医药特点付费管理的中医病种，并报自治区医保局备案后实施。

附件：18个中医病种的付费范围及有关标准（试行）

广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区中医药管理局

2023年6月30日

文件下载：

附件：18个中医病种的付费范围及有关标准（试行）.docx

《自治区医保局 自治区中医药局关于开展部分中医病种付费工作的通知》政策解读

广西认真贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，建立健全以疾病诊断相关分组（DRG）付费为主的多元复合式医保支付体系，开展中医按疗效价值付费试点，在确保疗效前提下，部分病种治疗无论采取西医手术或中医传统治疗方案，均实行同等病组付费标准，赋予DRG付费中医药特色。为进一步推进符合中医药服务特点的医保支付方式改革，自治区医保局会同自治区中医药局印发了《关于开展部分中医病种付费工作的通知》（以下简称《通知》），现将主要内容解读如下：

一、《通知》主要特点和内容

（一）主要特点

临床治疗中，部分适合手术治疗的病种，采用中医保守治疗方案可获得手术治疗相同的效果，具有消耗资源少、医疗费用低、创伤小等特点，得到参保患者的认可。为此，对疗效确切的中医病种给予手术治疗相同的医保支付标准，鼓励医疗机构提升中医药服务能力，减少医疗资源消耗，支持中医药事业传承传新发展。

（二）主要内容

1.明确中医病种范围：锁骨骨折等18个病种。

2.明确中医病种纳入的标准：病例达到手术指征。

3.明确支付标准：执行中医病种对应的DRG外科病组（不伴合并症与并发症）的支付标准。

4.明确出院后3个月内门诊随诊治疗费用纳入中医病种支付标准范围。

5.明确审核后未达到治疗效果的病例予以扣减已支付的医保费用。

6.明确各统筹地区可结合基金运行和临床实际动态调整中医病种医保支付标准，提高基金购买效价。

二、《通知》执行后带来的主要变化

部分中医病种通过中医保守方案治疗获得与手术治疗相同的效果，基金按手术治疗的支付标准支付；中医保守治疗未达治疗效果转手术治疗的，扣减已按手术治疗支付的医保费用。此项付费方式有利于激励医疗机构提升中医药服务能力，增加了医疗收入；同时，可减轻因手术治疗给参保群众带来的经济负担和精神负担，有利于疾病康复。

三、《通知》制定的过程

自治区医保局与自治区中医药局加强部门联动，共同推进中医病种付费改革。一是召开全区中医医保支付方式改革现场推进会，推广中医病种付费相关经验及做法。二是组织临床专家咨询论证，以自治区中医药局印发的《按疗效价值付费中医病种临床评判标准（试行）》为基础，研究确定中医病种范围。三是加强政策调研，拟定《通知》征求意见稿，充分听取全区医保系统及相关部门的意见建议，并修改完善形成了《通知》。