公立医院建立什么样的绩效机制，有利于保护医务人员初心？

在浙江省肿瘤医院，医院的绩效分配方案调整，是每隔一段时间就会被拿到桌面上讨论的事情。

“在新方案制定出来以后，我们会反复讨论，敲定后，试行一段时间，例如试行三个月后，可能会出现偏差，我们再进行优化和调整，之后每隔一段时间就再优化，持续迭代调整。”浙江省肿瘤医院党委书记程向东介绍。

如此频繁调整的背后，是公立医院绩效分配之复杂，完善绩效激励机制之不易，以及医院对用好这个“指挥棒”之重视。

尤其是从2021年11月开始，在新的医改背景下，浙江省肿瘤医院正式采用了RBRVS绩效和DRGs相结合的绩效考核分配方式后，医疗行为转变效果明显。

浙江省肿瘤医院景观照

程向东介绍，在DRGs模式下半年不到，亏损很快得到填补，实现了扭亏为盈。“聚焦到病组，我们发现几乎所有病例都在盈利，没有亏损。”目前，医院医保结余排名高居浙江省前三。

同时，2022年医院公立医院绩效考核结果也很漂亮，得到“国考”专科医院最高的A等级，位列肿瘤专科医院“第一方阵”。

一组数据也可以说明新绩效方式应用后的成效——2022年医院门急诊人次同比上升了8.20%，医院平均住院日降至4.55天，同比下降了1.49%，手术人次同比上升了7.43%，四级手术人次同比上升了8.39%，微创手术人次同比上升了21.12%，CMI值同比上升了5.78%……

人的欲望是无止境的，但适度的欲望可以促进人的进步。他说，绩效激励同样是一把存在边际递减效应的双刃剑——用得好，能明显促进医疗工作者积极性；用得不好，事倍功半。“理想的绩效激励，是让绩效始终能反映医疗本质，并保护好医务工作者的医疗初心。”

浙江省肿瘤医院党委书记 程向东

什么样的绩效机制有利于保护医务人员初心？什么样的绩效考核体系支撑浙江省肿瘤医院呈现如此向好的发展趋势？医院在内部绩效改革上经历了怎样的历程？探索出了哪些行之有效的绩效管理模式？程向东书记深度解读。

紧跟医改步伐的院内绩效改革

回顾浙江省肿瘤医院内部绩效改革，每一步都紧跟政策导向和医改历程。

破除公立医院逐利机制，是医改的一项重要目标。然而曾经很长时间以来，各地公立医院多采取“收支结余奖”为主的绩效考核分配方法。

这种方式简单、直白、便于计算，体现了多劳多得。但其弊端是刺激医院逐利，易导致内部分配出现不公平、不合理现象。

矛盾凸显后，当时卫生主管部门及时发文，要求“医务人员薪酬不与科室业务收入挂钩”。

与此同时，浙江省肿瘤医院管理者们也意识到，医院岗位多、专业细分强、专业水准要求高、各类人员和岗位所创造的价值和贡献度差别大，绩效奖金拉开差距是必须的。

于是，医院于2013年拉开了绩效改革的序幕。

经过一年多的前期调研和测算，医院2014年开始，采用了RBRVS理念下的绩效管理方式。

RBRVS是以诊疗项目为单位，通过评价每个项目的劳动价值、执业成本、操作风险来确定点数，进行绩效评价。

RBRVS实现了多劳多得和优劳优得的结合，同时医、护、技核算公式也各有侧重点，体现不同岗位人员价值。此外，还可综合考虑效益及支出成本，达到了降本增效的目的。

“这对推行了多年的医院精细化管理等，确实起到了相当好的作用”，程向东说，但还是会存在部分科室过度强调成本现象，尤其是直接办公成本等。

浙江省肿瘤医院党委书记程向东正在进行手术操作

近几年，在国家医保局的主导下，DRGs医保支付方式推广开来。在此背景下，2021年11月，医院又一次进行了绩效改革——正式采用了RBRVS绩效和DRGs相结合的绩效考核分配方式。

他认为，DRGs这种方式的特点就是从原先的“服务数量”转变为“服务质量”的考核，要求临床医生更加注重临床路径和规范诊疗，提高医疗资源使用的效率和质量，并降低医院成本。

采用两种相结合的模式，能够有效弥补单一考核可能导致的成本过高或质量不足的问题，在保护医务人员积极性的基础上实现医保控费要求。

与此同时，程向东坦言，现阶段DRG支付方式改革仍然存在不可忽视的问题，还没有形成一个符合DRG收费改革导向的比较完善的绩效分配方案，需要持续不断地改良。

“个人认为，RBRVS模式还是比较合理的，让工作量科学测算有据可依。”他表示，虽然说现在是要做DRG收费改革，但是脱离多劳多得的原则来讲结构调整，是不对的。所以目前做根本性改变的时机尚未成熟。

“一方面具体某项工作要点数多，另一方面要重复的次数多，才能收入高。”他说，多劳多得是托底，优劳优得是激励，二者不矛盾。

“职能科室比临床科室收入还高，是不合理的”

建立一个完善的激励机制，有利于发挥员工的能动性。对于公立医院而言，在进行绩效考核体系设计时，该考虑什么？“多劳多得，优劳优得”和“兼顾公平”的原则如何确立？

首先是坚持公益性，红线不能碰。程向东表示，要遵照国家卫健委关于加强医疗卫生行风建设“九不准”的要求，医务人员收入不得与药品、医学检查等业务收入直接挂钩。

在此基础上，他认为绩效考核首先要向临床一线倾斜，“职能科室比临床科室收入还要高，是不合理的”。

他表示，浙江省肿瘤医院绩效考核设置有一个梯度——临床外科系统的考核权重会高一些，其他临床一线会低一个档次、然后是医技、护理，行政后勤是最低的。“希望这个差距拉得再开一些，特别是向临床一线重要岗位的一些临床医生倾斜”。

但是还要平衡好各方利益，在体现导向性的同时要兼顾公平性，确保大部分人利益不受损，保证医院的团结稳定。

通过绩效，可以有效调动员工积极性和潜力。但是同时他也强调，医院不同于企业，不能绩效至上。“医疗改革务必要让医生回归纯粹，应该鼓励医务人员把医疗作为事业追求，而不是把追求绩效奖金作为工作目标。”

“首先要保证员工有足够的经济支撑，我们也会尽最大努力来提高员工收入。”程向东介绍，浙江省肿瘤医院的薪酬水平，在全省专科医院里相对具有竞争力，绩效在省属医院位列第一梯队（全省前三），每年绩效涨幅5%-10%左右。

与此同时，医院要量力而行，有多少能力做多少事情。他说，要注意避免因与兄弟单位的相互攀比盲目增加绩效，进而导致影响医院可持续发展的基本支撑。要预留充足资金应对如大型设备的添置、学科发展配套等相关支出。

“医院盈利增幅是有限的，职工的绩效逐年增长总体上应与之同步，才能有利于医院的可持续发展。”他提醒道，现在很多医院已经出现了亏损，导致收入下降，继而引发人才流失等核心问题，人才流失又会进一步影响医院的发展，形成恶性循环。

指标体系如何设置，才能用好绩效考核“指挥棒”？

如此多的设计原则约束之下，公立医院绩效考核体系应当如何设置？

程向东介绍，医院绩效考核底层逻辑可简单归纳为：基础绩效+单项激励+综合考核。

其中基础绩效以RBRVS模式强调工作量，保证医院基本盘；

单项激励以导向性指标如国考重点指标、疑难危重病种、超额完成目标激励等为主，作为医院发展的指挥棒；

综合考核以评价类或目标类为主，确保各部门可以完成既定目标，保证各部门高质量发展。

具体而言，浙江省肿瘤医院绩效考核体系主要分为三部分——月奖、季度奖、年度考核奖。

月奖是以工作量核算为基础，以效益评价为手段，以质量控制为依据，实行结合工作量考核分配与质量考核分配的综合考评模式，将医疗质量相关奖惩情况在奖金中体现。

医院以临床、医技、护理三个核算单元分别进行绩效奖金考核。各核算单元实行“二级分配制度”，科主任、护士长根据实际工作情况、考勤等因素对科室人员奖金享有二次分配的权利。

季度奖是以目标管理为基础，采取过程管理和结果管理相结合的方式进行，按季度考核。

临床科室以大科为单位进行考核。指标体系以医院整体管理目标为指导，结合“国考”指标和医院自身实际情况而制定，主要体现在医疗质量、运营效率、持续发展和满意度等方面。

比如，以患者费用控制为切入点，致力于降低药占比、卫生耗材比，关注科室可控费用的考核，加强精细化管理水平。

年度考核奖是“窗体顶端”，以学科评估结果为基础。

“学科评估是促进和指导学科建设的基础性工作”，程向东说，客观和系统地进行学科评估，可以充分掌握医院各个学科的现状，判断各个学科的优势和劣势，发现医院学科建设存在的问题，指导并制定有效的学科发展计划，监测学科发展的趋势。

医院学科评估指标设临床医疗、学科科研、人才建设、教学工作、质量管理五个维度。其下构建服务、竞争、发展、质量四个方面，具体细化为28个定量指标、3个定性指标（负性指标）。其中质量方面的指标为定性指标，均为负性指标。

根据学科评估结果，奖优罚劣，同时允许各学科根据科室成员对学科建设贡献度进行二次分配。

在此绩效考核体系之下，医院精细化管理水平不断提升。随之而来的是医院医疗质量、运营效率、可持续发展、患者满意度几个维度下的各项指标都呈向好趋势，医院发展总体上进入良性循环。

掌握“国考”得高分、DRG下不亏损的“秘籍”

在考虑医院竞争和发展所必需的自身管理指标同时，医院是如何兼顾政策文件和上级部门的指令性指标，并取得亮眼成绩的？程向东传授了一些“秘籍”。

据介绍，为了更好地改变医疗行为，医院增加了DRG综合考核，自创了DRG多维度考核体系。

例如，对于关键病种的出院病人结算费用，在正常倍率、低倍率和高倍率的病例，以及不同药占比等指标分别设置不同的绩效考核标准和比重，最后得出相应的分数，以此引导医生的医疗行为。

此外，医生还可通过专门软件实时、直观查看自己相应手术的激励。多重措施促使医生有动力去按照医院导向改善医疗行为，激励了员工的积极性。

另一方面，医生最小核算单位为医疗组，不以科为单位，则能最大程度避免“大锅饭”思维，一组可能仅有两三个人，付出努力可以最快地见到成效，奖励精准公平，还可形成良性可比的竞争环境，提升医生干劲。

如何结合国考考核指标和目标重点病种，进行指标和权重设置？

他介绍，对于国考比较关注的疑难重症、四级手术、微创手术占比等、出院病人手术占比等分数占比较高的核心指标，要有导向性奖励措施。例如，对于四级手术会在原有的奖金基础上再奖励。

单病种考核方面，一是遵循国考相关指标，二是围绕DRG医保控费相关指标，来实现收益最大化。

例如外科，医院瞄准一些核心优势病种，重点关注比较常见的几个优势病种。除绩效提取外，会额外给一些疑难杂症进行奖励。

同时也会设置一定的门槛，例如要求保证每年都要有一定比例的增长，对一些核心病种会强制要求必须得有增长，且对增长数据进行分档（10%以下、10%-15%、15%-20%、20%-30%），满足预定目标后涨得越多，绩效奖励越多。

通过这种方式调整优化科室病种结构，进而促进学科、医院核心竞争力提高。

通过绩效改革，达到怎样的状态是最理想的？访谈最后，程向东跟健康界分享了一些他的个人思考。

他建议，可以参考欧美、日本等发达国家的做法，即个人绩效和工作量挂钩不要太密切，定岗定薪比较合理。引导医务人员树立正确的价值观，把更多精力放在治病救人上，而不是过分追求绩效奖金。

“人的欲望是无止境的，绩效激励存在边际效用，让医务工作者回归纯粹的医疗初心才是正道。”与此同时，他也讲到，在现阶段这种定岗定薪的方式还行不通，这里面有包括历史原因、社会环境和个人素养等很多因素的影响。

“相信随着社会的发展，我们的医疗运营会更多地回归医疗本质，不过这中间需要更多政策性的顶层设计来进行引导。”他说。

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