珠江论坛 丨 一场论坛，说透公立医院精细化管理

公立医院精细化运营管理从未像当下这样受到如此的重视。

2020年底，国家卫生健康委密集出台了《关于加强公立医院运营管理的指导意见》《公立医院全面预算管理制度实施办法》《公立医院内部控制管理办法》等系列文件，2021年2月，又发布《公立医院成本核算规范》，将公立医院运营管理提升到了前所未有的高度。

2022年12月23日到25日，由健康界、海南博鳌创新研究院主办、南方医科大学珠江医院承办的“聚势高质量，建功新时代”第六届新时代公立医院建设与发展“珠江论坛”暨南方医科大学珠江医院建院75周年系列学术活动在广州召开。

在以“高质保障 精细化运营新主张”为主题的“分论坛5”中，来自医保部门和各地医院管理者围绕支付方式改革、医院精细化管理、提升诊疗效率等多个议题，展开讨论。本场论坛由南方医科大学珠江医院副院长冯常森和中山大学社会保障研究中心主任申曙光、南方医科大学珠江医院医疗保险事务部副主任李超主持。

冯常森在开场时表示，建立有效且高效的医保支付机制，是国家对医保改革提出的重要任务，是促进医保高质量发展的重要举措，也是促进三医联动协同发展的关键环节。广州作为改革开放的前沿阵地，以及华南地区的医疗中心，目前已构建起覆盖超1400万参保人的多层次、全覆盖的制度体系。同时，在诸多改革中走在了全国前列。2018年，在全国首创开展基于大数据按病种分值付费（DIP）改革，用“支付、监管、评价”三位一体的支付体系，引导医疗机构提升管理，合理控费，改革试点经验向全国复制推广。

南方医科大学珠江医院副院长冯常森

“我们都知道，在DRG/DIP背景下，医院管理的重点是提供技术、保障质量、节约成本。近年来，我们珠江医院在医保管理中也探索了一些新举措，依据国家公立医院绩效考核指挥棒的要求，结合医保医改政策，运用大数据管理工具，一手抓医疗质量和专科发展，一手抓医疗效率和医疗效益，规范诊疗行为，推进药品和耗材成本管控，优化科室医疗技术结构、病种结构、费用结构，推进医院高质量持续发展。珠江医院探索基于病种付费的全流程质量监管体系，提出双控、闭环、全程的管理理念，重点加强医保信息化建设，基于全流程医疗质量和费用监管的精细化管理项目取得丰硕成果，荣获国家级医疗质量、绩效运营、科技创新等多项大奖。”冯常森说。

中山大学社会保障研究中心主任申曙光

医保支付方式改革的总原则是要支持合理增长

2021年，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

2022年，医保支付改革驶入“快车道”，进一步推动医院加强运行管理和成本控制，充分利用带量采购腾出的空间，进一步规范医务人员行为，优化收支结构。在这个过程中，医疗行业十分关注改革中各项分值和机制调整的情况。在论坛上，广州市医保中心相关负责人罗芳重点提到了2022版DIP病种库和辅助目录的调整机制。她表示，医保部门应用大数据分析测算，创新性提出了多诊断病种，增加了对新技术的支持，增加了中医优势病种，精简了对分值影响不大的操作，按治疗方式细化了综合病种，病种库最终精简为7867个病种，对临床诊疗工作的支持更加精准。同时，通过年龄、疾病严重程度、监护病房住院天数等辅助分型校正病例分值，促使病例分值更加契合临床诊疗成本，进一步加大对重病、大病的保障力度。

广州市医保中心相关负责人罗芳

此外，一部分特殊项目亦值得关注。据罗芳介绍，特殊项目包括：区域热循环灌注热疗、机器人辅助手术、白内障摘除及人工晶体置入、肿瘤靶向治疗、免疫治疗及化疗、国家医保局谈判药品，都需要做特殊分值的计算。

罗芳说，支付方式改革总的原则要坚持合理增长原则，促进可持续发展和多元支付原则，支持特色发展，跟医疗机构协同推进，推动错位发展，坚持动态调整原则，去适应新技术。

清单是支付的基础，基础不牢地动山摇

‍

国家医疗保障局成立后，建立了15项信息业务编码标准，形成了医疗保障的全国通用语言，医保结算清单是其中之一。医保清单和病案首页的填报都很重要。

在线上，国家卫健委医院管理研究所教授焦建军带来医保基金结算清单填报规范解读。

国家卫健委医院管理研究所教授焦建军

焦建军表示，在病案首页填报上，主要诊断选择是有要求的，主要诊断一般要突出医疗资源消耗，也就是消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大，住院时间最长的病种。

“医保基金结算清单不是病案首页，清单源于首页，清单又有别于首页。病案质量不是病案首页质量，病案质量更多是强调内容和内涵。清单是支付的基础，基础不牢地动山摇。”焦建军说。

做好支付方式改革，要“由主管领导＋各职能部门组成行政MDT”

众所周知，支付方式改革的目的是为了提高医保基金使用效能，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务，同时激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，让医保和医疗“相向而行”。

广东省人民医院副院长袁向东带来《大数据DIP支付助力医院高质量发展》的主题演讲。袁向东分享了在DIP支付下，作为一名医院管理者的思考。袁向东表示，医院一定要加强信息化建设，通过智慧医疗、电子病历评级等提升信息化水平，进一步落实病案首页的科学性和准确性，从传统管理模式上升到大数据管理模式，医院要主动控制医疗质量安全风险，提高质量安全管理水平，实行病种结构调整，不断提升临床能力。

广东省人民医院副院长袁向东

在全成本管理方面，袁向东认为，要强化医院全成本管理，有效控制医疗成本，并大力推进临床路径管理，规范诊疗行为，做好标准化和规划化。

“真正将支付方式改革做好，在医院层面，要由主管领导＋各职能部门组成行政MDT。”袁向东说，奋斗目标是多方共赢，即政府医保部门实现医保基金可持续发展；医院的医疗技术能力得到提升，综合绩效水平能够提高；对患者而言，减轻医疗负担，提高满意度。

八项举措提升浙大二院医疗效率

浙江大学附属第二医院医保办主任林敏带来病种付费下医院医保运营成效分析。

浙江大学附属第二医院医保办主任林敏

在提升医疗效率方面，浙大二院有八项举措。

1、“院前-院中-院后”整合联动，缩短待住日、待床日、留床日。

2、推动日间服务，持续提升日间手术内涵。

3、推行加速康复。

4、做好单病种路径管理。

5、控制患者医疗成本。

6、理顺生产关系，挖掘生产力，最优化资源使用。

7、推进智慧医院建设。

8、推进高效行政一体化办公模式，形成效率文化。

在论坛环节，中山大学附属第六医院运营办副主任秦君璞、中山大学附属第一医院医保部主任马路宁、广州医科大学附属第一医院主任医保办主任谭卉妍、南方医科大学南方医院医保处副处长暨宜彰、中山大学肿瘤防治中心医务处处长韦玮、广东省人民医院医保处副处长陈维雄、中山大学孙逸仙纪念医院医保办主任辛一琪、广州市第一人民医院医保办主任刘敬，就信息化建设、支付方式改革等话题畅所欲言，各抒己见，讲述了自己在工作中的实践和思考。

秦君璞表示，运营办主要工作包括：绩效奖金方案的拟定，医院资源评估和配置分析，年度的人员招聘计划，各个板块的预算比例，医疗用地改扩建，大型设备评估和特色专科评估，各个科室床位配比和手术间配比，做决策支持等。运营办还要做流程优化，做效率分析和运营分析。

马路宁表示，医保办的工作更多是如何在医保支付改革要求下，做好统筹管理。包括如何调动职能部门的管理，做好费用管控和合理诊疗，离不开财务、医务等部门，要做好数据分析，推动临床合理化诊疗。

谭卉妍表示，无论对于高质量人才引进、推动重点学科，还是智慧医院建设，最终实施的结果都是要让患者满意，让医生能够很好地去实施和开展诊疗活动，我们要结合公立医院绩效考核，把工作做好。

暨宜彰表示，目前公立医院的收不抵支现象非常普遍，医院持续良性的运营面临巨大的挑战，再加上这几年疫情叠加的影响，医院要高质量发展，首先也要生存，要有良好的运行绩效，这是摆在我们面前的巨大挑战。我们的运营工作主要抓医疗质量和安全，因为它是整个医院的核心，还有学科和专科，以及创新技术的发展，这是医院运营最重要的主抓内容。同时我们还要抓医疗的效率和效益，不断规范诊疗行为，推进药耗成本的管控，优化科室病种结构、费用结构、医疗技术的结构等。

韦玮表示，我们医院最近在使用一个新的医保控费信息化系统，我们把各个科室每个治疗组和每个病种的控费成效，跟资源消耗以及平时医疗质量评分和绩效分配去挂钩，我想这是将来的大方向，否则医保办和医务处的执行力度很难得到体现。

陈维雄表示，互联网医疗确实方便了很多患者，但是容易导致患者线上线下开很多药，因此医院要加强监管。

辛一琪表示，医保精细化管理跟信息化息息相关，主要体现在三个方面。一是支付制度改革；二是医保基金监管；三是日常的管理工作。要做好这三个方面，要从三个层次去努力，事前提醒、事中监控、事后数据分析。我认为最重要的是事后的数据分析，我们要思考如何让这些冷冰冰的数据给我们提供更好的管理措施。

刘敬表示，我们经常说铁打的营盘流水的兵，这说明每个人都有可能轮岗。轮岗之后你可以留下什么？我觉得留下的应该是制度流程和信息化建设。我去贵州毕节帮扶的时候，我曾经跟他们副院长讲，我要在这里培养人才，再留下一套医保智能管理系统，这样的医院管理才可持续，并且可复制和推广。

打赏