高解春：日间医疗探索推广的漫漫长路

编者按：这是高解春职业生涯的又一次敢为人先。能够第一个去吃螃蟹，当然首先是因为眼界开阔，能够取他山之石为我所用。但是，单靠眼光，并不能推动事业向前发展。小到一家医院，如复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，大到一个行业主管部门，如全国第一个省市级管办分开的办医主体上海申康医院发展中心，一项新生事物从酝酿到落地的全过程，其定义、设施、流程、管理和推广步骤都必须十分明确，才能达到结果可控、效果理想的目标。

敢为人先，还意味着敢做担当。毫无疑问，主政者的担当精神，是凝聚改革共识最为有力的武器。复盘日间手术，从单个机构的先行先试，到国家层面的暂行规定落地，二十二年过去，弹指一挥间，而清风明月，近水远山。

叙事医管之十一

日间医疗探索推广的漫漫长路

上海初冬的降温常常伴随着绵绵细雨。不能远行的我晨起即打开朋友圈，看看医界新闻。看见11月23日国家卫健委发布的《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》，想着从2015年“改善医疗服务行动计划”就将推行日间手术作为重要措施，2018年“进一步改善医疗服务三年行动计划”鼓励有条件的医院设置日间手术和日间治疗中心，至今总算有一个暂行规定。看着日间医疗慢慢走上有章可循的全国推广之路，记忆打开的是20年前自己开始日间医疗探索和推广的漫漫长路。

2002年春夏之际，新加坡飞往上海的航班上，我凝视着舷窗外的云浪翻滚，新加坡出访的所见所闻在心海中激起涟漪。刚上任复旦大学附属眼耳鼻喉科医院院长才半年多，我带着几个中层干部出访新加坡国家眼科中心（SNEC）。与新加坡中央医院一墙之隔的新加坡国家眼科中心，没有一张住院床位，CT、核磁共振都与中央医院共享，眼科手术数是我们医院190个床位的眼科手术的3倍。联想数月前的意大利专家谈及40个床位的耳鼻喉科手术也是我们的2倍，他们都提到了一个名词：Day Surgery。

回国后，一贯对新生事物敢试敢行、多谋善断的我，马上组织人对国外Day Surgery的定义、内涵、组织方式进行检索和分析，在“一日手术”“当日手术”“日间手术”众多翻译中确定用“日间手术”。我们制定了医院日间手术方案，并开始在白内障专科组先试行。原先需要住院、检查化验后择期手术、术后数天出院、平均住院时间4～5天的白内障手术，开展日间手术后，所有术前检查化验在门诊完成，当日手术当日出院。医院在日间手术室建设、手术质量保证、日间手术流程设计等措施逐项落实的前提下，对日间手术的积极探索，使白内障手术组的床位周转率、手术量提高，病人手术难的问题得到明显改善。

白内障日间手术开展后即带来与医保支付的矛盾问题。近6000元的白内障手术费用，住院手术时可以医保支付，如果将日间手术纳入门诊手术，医保不能支付对患者说来是一笔很难承受的自费负担；但如将日间手术纳入住院，繁琐的住院病史、病程录、住院护理记录、出院小结等又使医护人员不胜其烦。我们借鉴国外的普遍做法，与医保局积极沟通，探索白内障病人日间手术的单病种结算试点；将日间手术纳入住院病例管理，创立日间手术专用表格病史和记录单……这一系列的探索，都开创了上海日间手术管理之先。

日间手术在汾阳园白内障手术中的试行成功，为其更广泛的应用打开了大门。能否在医院更多的手术中应用，尤其是需要全身麻醉、需要苏醒观察和过去需要术后观察的病例能否开展日间手术？这是日间手术推广应用的试金石。我们在安全和质量保证的基础上，逐个制定日间手术目录：声带息肉、鼻息肉、简单的耳部手术都被纳入日间手术。我亲自去询问玻璃体视网膜组学术泰斗：玻璃体手术后俯卧休息在家中进行有什么问题？当得知这只是一种长期的传统诊治习惯，对疗效没有影响后，我们开始将普通的玻璃体后端手术也转为日间手术……日间手术的开展，使复旦大学眼耳鼻喉科医院的年手术量从2002年的1.3万台到2005年的3.7万台，增长162%；平均住院天数从12.19天下降到7.6天。日间手术的尝试大大缓解了患者住院难、手术难，在提高医疗效率方面的作用显而易见。

2005年9月，我被任命为上海申康医院发展中心副主任。作为全国唯一和第一个省市级管办分开的办医主体，我们提出了专业化管理的理念。在积极开展绩效考核、医联工程建设的同时，我把开展日间手术作为改变服务模式、提高服务效率的重要手段。

作为28家市级医院办医主体的一个医疗模式推广，不能像当初单个医院探索那样摸着石子过河，对定义、设施、流程、管理和推广步骤都必须明确，才能达到结果可控、效果理想的目标。经反复研究，我们于2006年初发布了《市级医院开展日间手术试点的指导性意见》。文件明确日间手术范围：①手术后24小时内出院；②需要使用手术室设备和/或实行全身麻醉；③不包括门诊手术和内镜检查。《指导意见》对日间手术病房设施、组织结构、流程有明确规定，同时也明确了日间手术的统计和结算按住院管理，病案书写允许按实际情况简化书写或结构式病历，并以附件形式罗列了33个建议手术目录。

《指导意见》下达后，根据申报、日间手术设施和管理措施审核后，先确定仁济、市一、新华、眼防所、儿童和儿童医学中心6家医院为试点。各家医院群策群力、不断创新：仁济医院泌尿外科将尿道的膀胱肿瘤切除、尿道和膀胱颈切开、前列腺激光切除等手术在日间手术常规开展；市一医院将腹腔镜胆囊切除、静脉曲张剥离和结扎等手术纳入日间手术；儿童医院和眼防所将需要全身麻醉斜视矫正、扁桃腺摘除、腹腔镜疝修补术也在日间手术中顺利完成……我们及时召开市级医院现场推广会，以求日间手术的迅速推广。

日间手术在上海市级医院中开展得如火如荼，并以年增幅20%的速度迅速覆盖。同时，日间手术的方式向日间化疗延伸。到十三五末，上海市级医院年日间手术人次达28.51万，占住院手术人次的24%，其中仁济、市一、一妇婴、儿童医学中心等9家医院的日间手术占比都超过30%；年日间化疗达15.6万人次，占住院化疗病例的48.3%。全国三级公立医院绩效考核国家监测分析显示，上海市级医院日间手术占比居全国前列。

20年前的日间医疗探索推广的管理实践，再次验证医院管理是一门科学。做医院管理，像做课题、做实验、做临床创新一样，要把许多概念、定义、内涵、要素搞明白，要借鉴国内外先进经验，更要根据自己的国情、现实条件、政策环境制定可行可靠的方案，并在实践中不断修正和完善相应方法，才能达到理想结果。

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