将低价项目串换高价项目收费，广东一医院被罚款63.87万元

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击欺诈骗保行为，广东省医保局本期选取了12个骗保典型案例，涉及分解项目收费、转卖药品、冒名就医、挂床住院等违法违规行为。上述通过非法手段骗取医保基金的行为，扰乱了医疗保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益，依法依规应予以严惩。

在此，广东省医保局提醒每一位参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。请广大参保人增强法律和风险防范意识，妥善保管好自己的医保卡（医保电子凭证)，不出租、不出借，自觉抵制骗取医保基金违法违规行为。发现骗保行为，请及时向当地或上级医保部门举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，合力守护人民群众的“救命钱”。

案例一、深圳市复亚医院违规案

根据日常巡查线索，经查发现深圳复亚医院存在分解项目收费等违规情况，涉及医保基金3.0万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，深圳市医保局对该机构作出如下处理：约谈该院负责人；责令退回违规结算的医保基金3.0万；处1倍罚款3.0万元。

案例二、深圳市黄某骗保案

根据群众举报线索，经查发现黄某利用享受医保待遇的机会转卖药品接受返还现金，涉及医保基金1.48万元。依据《中华人民共和国刑法》《深圳市社会医疗保险办法》等规定，深圳市医保局对黄某作出如下处理：责令退回骗取的医保基金1.48万元；处五倍罚款7.39万元；暂停其医疗费用联网结算功能12个月；将该线索移送公安部门进一步处理。

案例三、珠海市明德医院违规案

经珠海市医保局调查发现，珠海市明德医院存在重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违规情况，涉及医保基金3.11万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，珠海市医保局责令该公司退回违规结算的医保基金3.11万元；处1倍罚款3.11万元。

案例四、珠海市陈某、胡某骗保案

经珠海市医保局调查发现，胡某在其家人吕某不知情的情况下，将吕某的医保凭证转借给陈某并协助其冒名就医，涉及医保基金416.2元。依据《中华人民共和国社会保险法》《广东省社会保险基金监督条例》等规定，珠海市医保局对陈某、胡某作出如下处理：责令陈某退回骗取的医保基金416.2元，并处2倍罚款832.4元；对胡某处2倍罚款832.4元。

案例五、韶关市韶康医院违规案

经韶关市浈江区医保局检查发现，韶关市韶康医院存在腰椎间盘突出推拿治疗等项目超出医嘱记录的次数，将低价项目中血清肌酸激酶测定（干化学法）等项目串换为高价项目收费等违规情况，涉及医保基金21.29万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《韶关市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等规定，浈江区医保局对该机构作出如下处理：责令退回骗取的医保基金21.29万元；处罚款63.87万元。

案例六、梅州市吉某违规案

根据群众反馈线索，经调查发现参保人吉某存在冒用他人的特定门诊专用证就医报销等违法情况，涉及医保基金1194.81元。依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，梅州市五华县医保局对吉某作出如下处理：责令退回骗取的医保基金1194.81元；处2倍罚款2389.62元。

案例七、汕尾市陆丰市人民医院违规案

经陆丰市医保局现场检查发现，陆丰市人民医院涉嫌存在挂床住院等违规情况，涉及医保基金7469.52元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，陆丰市医保局对该机构作出如下处理：责令退回违规的医保基金7469.52元；处罚款7469.52元。

案例八、阳江市网雨大精神病专科医院违规案

经阳江市医保局专项检查发现，阳江网雨大精神病专科医院涉嫌存在彩色多普勒超声和常规心电图过度检查等违规情况，涉及医保基金54.31万元。依据《阳江市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等规定，对该机构作出如下处理决定：责令整改；追回违规结算的医保基金54.31万元。

案例九、湛江市吴川市康复医院违规案

经广东省医保局调查发现，吴川市康复医院存在虚构医药服务项目、挂床住院、重复收费、串换诊疗项目等违规情况，涉及医保基金85.37万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国社会保险法》等规定，广东省医保局对该机构作出如下处理：责令退回违规结算的医保基金85.37万元；处罚款68.61万元。

案例十、茂名市茂南区万汇药店违规案

根据群众举报线索，经调查发现茂名市茂南区万汇药店存在利用医保电子凭证二维码为非医保定点药店提供医保结算等违规情况，涉及医保基金88.5元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，茂名市医保局茂南分局对该机构作出如下处理：责令整改；退回违规结算的医保基金88.5元；处3倍罚款265.5元；暂停医保服务协议3个月。

案例十一、潮州市饶平县中医医院违规案

根据举报线索，经查发现潮州市饶平县中医医院存在串换诊疗项目、超标准收费等违规情况，涉及医保基金27.79万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等规定，潮州市医保局对该机构作出如下处理：责令整改；责令退回违规结算的医保基金27.79万元；处1.1倍罚款30.57万元。

案例十二、揭阳市惠来惠民医院违规案

根据群众举报投诉线索，经揭阳市惠来县医保局调查发现惠来惠民医院存在将不符合入院指征的参保人收治入院等违规情况，依据《揭阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，惠来县医保局对该机构作出如下处理：责令整改；追回违规结算的医保基金7.5万元。