医务人员新挑战：多地试点看病“按疗效收费”！好与坏的标准该如何界定？

几乎所有医生在从业过程中都被问过这样一个问题：看不好病能退钱吗？

在既往的认知中，这个问题本身极为荒谬，医生们甚至会感到有被冒犯。而今天，在某种限定范围内，看不好病，可能还真得“退钱”了。

今年7月，上海市医保局、上海市卫生健康委、上海市中医药管理局、上海市财政局印发了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（以下简称《通知》），确定22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择上海22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。

每年一季度，对试点医疗机构上一年度开展的中医优势病种服务情况，按绩效评价指标进行考核。符合达标指标要求的，相关病种支付标准维持不变；未达到达标指标要求的，相关病种支付标准适度下调；达到激励指标要求的，相关病种支付标准适度上调。

简而言之，这22个优势病种的诊疗付费情况将直接与临床疗效挂钩。但值得注意的是，临床疗效本身难以量化，“好”和“坏”的标准该如何界定？

在这方面，上海的《通知》中附上了“首批试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法”，以颈椎病（中医病种名称）为例，其绩效考核指标为：

1.中医综合治疗率=≥90%为达标；

2.三个月内同一诊断手术发生率=≤20%为达标；

3.病例数平均少于10例/月则不纳入绩效评价。

注：中医综合治疗指采用包含中药饮片、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。

综合来看，其中1和3这两个指标并不难完成，唯有2条对于临床医生来说有些压力，但仍在可控的范围内。

目前，该试点已于今年9月1日起正式实施。此外，湖南、广西柳州等地也陆续启动了中医按疗效付费的试点工作。

那么，推行“按疗效收费”会产生什么影响？笔者试着从以下正反两方面就此问题进行分析。

积极：医生价值可体现，患者享低廉价格

根据《通知》，开展中医优势病种按疗效价值付费的试点目标为：积极支持本市中医药传承创新高质量发展，鼓励医疗机构发挥中医药特色优势，推动中医特色专科专病可持续发展，提高医保基金使用绩效，更好地满足人民群众对中医药服务的需求。

该目标可以分为三个层面解读：传承优势、医保使用、患者需求。

众所周知，想要评价一种医疗治疗手段基本有两大指标，即临床疗效和创收能力。随着公立医疗机构也开始“自负盈亏”，有些临床疗效突出但创收能力弱的治疗手段渐渐不被重视，甚至出现“断代失传”的情况。

如果推行“按疗效收费”，那么只要在临床上获得确切的疗效，医保就可按事先确定的底价支付费用，医生的技术价值也能得到更好体现。

近些年，医疗机构欺诈骗保的情况并不少见。疫情后，大批支出导致医保基金池紧张，更需要提高利用效率，保护好老百姓的“救命钱”。通过推进“按疗效收费”省下的钱，医保可以支付给医院，以此鼓励中医医疗机构使用简便廉验的中医技术，进而实现医保基金的良性运转。

对于患者来说，能够以较以往低廉的价格，享受同样的诊疗效果，自然不会有反对意见。

消极：患者预期难满足，医生或会挑病例

首先，是患者观念问题。

尽管上海的《通知》中只列出了22个优势病种，但产生的影响势必会是医疗领域全覆盖的。正因如此，推行“按疗效收费”，很容易被患者错误地理解为“疗效”与“价值”对等的关系，认为医疗付费就是对等交换，花多少钱就要求“买到”相应的效果，一旦效果不佳甚至产生严重的医疗后果，患者在心理上就难以接受。

此外，目前的绩效考核指标还不够完善。以上文提到的颈椎病为例，考核指标要求中医综合治疗率=≥90%，这给过度医疗提供了空间，与病情没直接关联的收费项目可能会被加到账单上，由患者和医保承担。

不仅如此，考核指标要求三个月内同一诊断手术发生率=≤20%，虽然从数据上来看并不算苛刻，但却有可能影响接诊医生的判断。

人总是趋利避害的，在手术发生率的压力下，医生们往往会更愿意选择年纪小、症状轻的患者接诊，而对于病情复杂的年长患者则或会抱有偏见，毕竟收进来很大可能会“赔钱”。

“优势病种按疗效价值付费”模式，或将成为一种趋势！

“按疗效收费”的模式不只囿于中医，其实在西医领域也早就有过类似尝试。

2017年，浙江省率先开展肝移植手术的价值医保支付方式，将临床有治疗价值的终末期肝病患者作为保障对象，根据临床医疗可行性，科学划定肝移植手术医保保障适用范围，创新性建立医保与医院之间的“对赌”机制。

原则上，经手术后患者存活时间越长，医院获得医保补偿就越多。

比如，如果患者活不到3年约定期限，医保对医院不足额补偿；相反，如果患者活过3年约定期限，医保就给医院超额补偿。超额补偿的医保费用，就是从前者不足额补偿中抵扣的相应费用。

由此可见，部分优势病种采取“按疗效收费”的模式，在未来或将成为一种趋势，这种付费方式优势明显、好处很多，但风险也不容低估。

至于落地实施的情况如何，还有待进一步观望。

责编｜ 米子  亦一