管理新主张｜孙晖：提升医疗质量，实现医院、医保、患者之间“最大公约数”

从规模扩张到提质增效，从粗放管理向精细化管理，从物质要素向人才技术要素......在6月出台的《关于推动公立医院高质量发展的意见》中，公立医院高质量发展的转变任务十分明确。

值得一提的是，深化医保支付方式改革在文件中再次被提及，要推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，开展按疾病诊断相关分组付费国家试点，以及区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，探索按床日付费、门诊按人头付费。

深化医改的步伐每年都在探索新突破，广大医院也在医保支付方式改革中积极响应，分享新经验。近日，由国家卫生健康委医院管理研究所主办、湖北省人民医院承办的第五届全国疾病诊断相关分组（DGR）论坛在湖北武汉召开，会议旨在总结交流DRG改革试点经验，促进医疗质量安全水平提升，提高医院精细化管理水平。期间，华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称武汉协和医院）党委副书记孙晖就DRG背景下公立医院高质量发展话题接受了健康界专访。

华中科技大学同济医学院附属协和医院党委副书记孙晖

近年来，DRG一直是我国当前医保支付改革的重点方向，DRG在激励医院向精细化发展、加强医疗质量管理、提高医疗服务效率、制定科学合理的绩效分配等方面成效十分明显，这也是我国深化医药卫生体制改革的重要内容和实现“健康中国”战略的重要环节。

医疗数据是夯实医疗管理的基础要素

“高质量的医疗管理建立在夯实基础之上，要加强控制医疗数据质量和数据的安全管理才能夯实基础，进而提高医疗管理高质量发展。”在孙晖看来，高质量发展的前提一定建立在夯实的基础之上，医疗数据是构建医院信息化的“筋骨”，也是强健医疗管理质量的“血肉”。

基础医疗数据的质量关乎DRG分组的精确程度，同时也影响着疾病诊断的操作过程。在不同的疾病诊断阶段中，医生所参考的具体执行标准也不同。在主要诊断大类阶段，医生以临床经验为主，统计分析为辅，而在考虑病例的其他个体特征（包括年龄、合并症和并发症）进行细分组的过程中，则要以统计分析为主，临床经验为辅。

孙晖解释说，这种方法可以最大程度的发挥数据应有的参考价值，同时对医生的医疗经验也是一种科学辅助，提高诊疗效率。同时，这也意味着统一规范的医疗数据是实现这一结果的前提条件，也是提高医疗质量不可缺少的一环。

通过对核心医疗数据的规范化统一诊断填写，可以形成比较规范的半结构化诊断库，这对后续的数据整理工作和医生的诊断工作提供了便利性。从整个过程来看，在各个科室整理诊断信息后，需要由病案统计再次整理，经过各部门多轮沟通后整理出初步的诊断库，再经由科室负责人讨论修改，最后由专家委员会讨论确认，形成线上电子病历。

诊断规范化也是促进医疗精细化管理的重要环节，在疾病谱、手术谱监测等医疗检测，进行重点疾病与重点手术分析，开展综合医院临床能力评估，评价疾病收治过程质量及单病种指标，评估临床重点专科诊疗能力，追溯信息、获取所需病历等科研信息检索查询，分析重点疾病与重点手术等方面，规范化的诊断都能发挥重要的作用。因此，制定诊断规范化工作计划需要更加明晰。

以绩效考核助推服务效率管理

“未来，我们将会与标杆医院作对比，把考核重心放在重点病种的标准住院日、重点手术的标准耗占比、重点病种的标准药占比、重点病种的质量考核指标上，包括死亡率、术前住院日、抗菌药物使用率等。”孙晖表示，过去的考核主要集中在平均住院日、平均药品费用、平均住院费用和平均耗材费用上，现行考核主要为CMI下的标化平均住院日、标化药占比、标化均次费用上。以绩效考核助推服务效率管理的理念将通过对考核要素的科学改进中逐步实现。

以DRGs绩效评价指标为例，DRGs组数、病例组合指数值、学科发展均衡性、总权重数代表能力，它们反映了治疗病例所覆盖疾病类型的范围，各个学科治疗病例的平均技术难度水平，专业缺失及专业能力指数情况，住院服务总产出；费用和时间消耗指数代表效率，反映了同类疾病所消耗的费用和时间差异；低风险组死亡率代表安全，反映疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率。

对于专科间综合绩效评价，可以从疾病分组、专科能力、横向比较三方面，实现专科建设水平的综合评价，根据重点病种和手术进行医院特色划分，判别出医院重点临床专业以及各专业处于专科发展中的哪个阶段，进行更有针对性的建设管理。

针对DRGs绩效评价及付费的相关评价，武汉协和医院展现了近年来所作出的成绩。

“要精准体现CMI，正确选择主要诊断，完整填写其他诊断，正确选择主要操作，完整填写操作缺一不可。”谈及CMI的评价指标，孙晖再次强调了诊断数据的规范化操作。DRG的总权重反映了医院服务总量，是医院服务能力评价指标之一，以总权重和CMI值为评价指标，可以对不同难度和产出专业进行定位，用以判别哪些专业为确定优势或品牌优势，哪些专业可以发展新技术或有待发展。

在以绩效考核助推病种管理上，武汉协和医院通过设置增量绩效奖励方案引导科室收治RW值高的病种，优化病种结构，实现病种管理。

此外，在推广临床路径扎实病种管理方面，该院不断优化临床路径系统，对新电子病历信息系统进行需求确认，深入开展临床培训，已累计开展32个科室超1000人次的培训，实施临床路径入径增量奖励，将临床路径纳入月度绩效考核进行奖励，这一考核制度在绩效奖励中效果显著。

平衡精细化管理与医疗成本是提升医疗质量的关键

深入医改逐渐触及“筋骨”，对公立医院发展的要求也更加精益求精，《关于推动公立医院高质量发展的意见》中明确提出，力争通过5年努力，完成公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。

不难看出，三个转变任务的背后，是对公立医院医疗质量的高标准要求。对于目前医院医疗质量面临的挑战，孙晖认为，平衡精细化管理与医疗成本是医疗质量精益求精的钻研课题。

提高医疗质量就是提升医疗价值、提升医院综合能力、提高患者就医的获得感，最终目的是实现医院、医保、和患者之间的“最大公约数”，在促进医院高质量可持续发展的过程中，让患者获得安全、高效、经济的诊疗服务，同时，医保基金也能够可持续发挥作用。作为提供医疗服务的输出方，优质的医疗服务与成本控制本就存在一定矛盾，医改就是要通过不断优化临床路径、建设信息化平台、加强医疗技术创新，实现医疗质量管理的规范化与精细化。

目前，武汉协和医院依托医疗集团格局，已经与20多个国家开展技术合作，建成10个教育部重点学科，25个临床重点学科，精耕于以移植、微创为代表的领先技术。在人才队伍培养上，该院已拥有长江学者8人，国家杰出青年7人，2020年申请国家自然科学基金161项，连续五年超百项，硕果累累。

业内人士相信，未来，我国DGRs支付方式改革评价指标仍有改进空间。在医疗质量上，国内目前更关注于控费效果，今后可以向关注医疗服务质量转变，如死亡率、再入院率、患者满意度等；在医生行为上，即包括可能存在的不当应对行为，也包括造成质量影响的中间指标，例如在药物治疗方式的使用等方面；在医院整体运行上，医院的收益变化，医院部门之间的协调、医院工作环境等可以更加协同高效。

也有专家认为，促进医院运营良性发展，要以学科建设为引领，精细化管理需要与学科建设、科学管理、同频共振，进一步回归医院学术定位，充分调动资源优化配置，推动提升医疗服务质量，重视发展学科竞争力，医院精细化管理要致力于服务、推动医院战略，以此实现医院发展从规模扩张型向质量效益型转变，有传统粗放型向精细化管理转变。

2021年，DRG实际支付全面启动，30个试点城市的医院进入实际的DRG支付阶段。去年，国家医保局发布医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案，并同步在试点城市医院稳妥开展模拟运行。

据了解，DGR的“四大家族”包含C-DRG、BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG，但由于各自的目标和侧重方向不同，也造成了四种不同的DGR存在较大差异。因此，国家医保局组织核心专家，对其中应用较强的三个版本进行了优化处理，最终形成了编码统一、临床平衡、兼容覆盖的CHS-DRG分组方案，这也是我国DRG付费改革走向统一规范化的重要里程碑。

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