管理新主张丨万军：医院发展在于把现有工具用好

30个DRG付费试点城市已经相继迈入实际付费阶段。

2020年年底，国家医保DRG技术指导组专家曾给出评估：武汉是与国家DRG分组匹配度最高、细分组效能最高的城市，在30个国家试点城市中排名第一。

日前，由国家卫生健康委医院管理研究所主办、武汉大学人民医院承办的“第五届全国疾病诊断相关分组（DRG）论坛”在武汉召开。围绕“DRG驱动的医院高质量发展”的主题，大会以十二个分论坛的形式提供多版块学术交流空间。全国多地政府相关领导、医院管理者、专家学者齐聚一堂，聚焦DRG驱动的医疗质量与临床路径等重要课题，为新形势下公立医院高质量发展带来全方位、多维度的解决方案盛宴。

其间，武汉大学人民医院（湖北省人民医院）副院长万军接受健康界独家专访，详细阐述DRG/DIP新形势下公立医院管理方式的转变。

武汉大学人民医院（湖北省人民医院）副院长万军

医保DRG，“倒逼”公立医院落实功能定位

健康界：医保支付方式改革大潮来袭，对于公立医院来说意味着什么？

万军：无论是DRG还是DIP，它们带来的不只是支付方式的变革，还必然会触及到医院内部管理和运营机制的转变。作为提供医疗服务的主体，当下公立医院的管理思路和运营方式都在向质量效益型转变。

从医生层面来讲，付费方式的改革也催生医生在保证质量的情况下提高效率，为患者享受到更好的医疗服务铺就前提和基础。

国家以DRG、DIP为抓手的付费方式改革，一定是一种有益的探索。既利于为我们医院找到一个更适应现状的高质量发展模式，又利于患者、医院和国家这三方不断形成一种正向互动。

一旦进入实际付费，便可以在确保病人获得较好疗效的前提下，更有效地减少不必要的检查、用药，节约医疗费用，缓解医疗费用的不合理增长，对分级诊疗也有更好的促进作用。

健康界：您如何看待DRG和DIP？

万军：这两者最大的不同在于支付标准上前者是预付制，提前制定DRG组的支付标准；后者是后付制，结算时确定DIP组的支付标准。

DRG注重以病例组合为单位，体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用。而DIP则以病种组合为单位，通过对不同病种赋予分值的差异，体现对治疗方式的导向作用。

虽然二者存在差异，但也具有诸多管理共性。

首先，二者均是针对住院病人的分类。均可用于定价、付费、预算分配、绩效考核等领域，都属于病种打包支付，按结果支付的范畴。

其次，DRG和DIP分组付费的标准测算基础和方法无本质区别。分组要素都在于主要诊断和主要诊疗方式，分组时也都进行了标化和归类。两者同样将付费标准分为两部分：一部分是每个病种（或病组）的点数（或相对权重）；另一部分是每个点数（或相对权重值）值多少钱。只不过，DRG将其称之为“费率”，DIP称之为“点数单价”。

再次，数据来源与标准基本一致。二者都是根据历史数据进行付费标准测算，数据均源于医保结算清单、住院服务明细或住院病案首页。数据标准也相同，都是基于医保疾病诊断和手术操作分类代码、医疗服务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码四项编码标准。

最后，二者都需要建立监管考核机制。在实施过程中，DRG和DIP都存在医疗机构分解住院、高靠分值、推诿病人、低标入院、择机出院、住院成本向门诊转移的风险。因此需要对应建立结算、监管与考核机制，明确月度预付、年终结算清算等办法。

无论DRG/DIP，系统追踪、个案追踪，还是利用现代信息生成临床路径，如何用好这些现有管理工具，切实解决提升质量和效率的实际问题，是各家医院管理者需要聚焦的关键所在。

健康界：新形势下，武汉大学人民医院采取了哪些管理举措积极“迎战”？

万军：要寻求高质量发展，必然要以功能定位切入。公立医院需配合分级诊疗相关政策，落实收治疑难危重症患者以及深入做好科研，形成诊疗方式和诊疗能力不断提升的区域医疗中心功能定位。

我们医院主要聚焦重点专科建设，科室的收治病人层面，每一个病人的费用结构方面来进行管理上的调整。

一方面在学科布局上，按照病人需求，我们从学科设置层面来进行调整。对现有部分学科进行缩减，有些学科则增加布局，来适应医学中心或区域医疗中心的建设需求。

对相应科室而言，这也是对于收治患者结构的调整。科室医生要尽可能为治疗难度系数更高的患者提供服务，这也符合国家对我们三级公立医院功能定位的期待。

在医护人员职业生涯层面，不管是绩效管理、职称管理，还是年终的评先评优，我们充分运用DRG的管理运行成果来对每一个科室、每一位医生给予客观、精细和精准的评价，使得大家在为患者服务的过程中享受到相应的激励。

对于每个病人来说，我们要降低他的消耗，缩减平均住院日、药占比、耗占比，以此提升患者辅助用药及抗菌药物使用合理性，降低病人和医保的负担。

病组权重难度系数、低风险死亡这些指标，医疗安全、效率、质量的一些参数，无不体现出DRG是评价我们医院、科室效能、医生服务质量的重要抓手。借此，最终促使医院功能定位的落实、医院绩效管理、精细化管理、技术水平提升、每一位医护人员的个人获得能够更公平。

临床路径+DRG/DIP，发挥“1+1＞2”叠加效应

健康界：医保支付迈入“DRG时代”，作为提升质控水平与效益的关键工具，临床路径从中起到什么作用？

万军：一家医院要完全迈入DRG，需要许多前置条件：规范的病历首页、规范的医疗过程、智能审核和监管平台以及科学的评价体系……

要提高诊疗规范，势必秉承科学规范、质效控制、灵活高效、持续改进四大原则，做好临床路径。临床路径，是DRG实施过程中不可或缺的重要管理手段。医院要根据本院的历史数据实施本土化临床路径发展，这是医院临床路径发展最重要、也是最难的地方。

当临床路径与DRG/DIP结合，就可以实现1+1>2的效果。

健康界：1+1>2的效果，具体是指什么？

万军：多年以来，多重因素交织，导致不少医院临床路径推行效果不佳。譬如，患者病情复杂，治疗方式和治疗效果差异大，变异度高，出径率高……

DRG、DIP来袭，在“诊断+手术”双维度划分病种的基础上，临床路径管理通过并发症、合并症和患者年龄等风险因素细化分组，补充了以往病种选择单一、覆盖面小的不足。这在一定程度上尊重了临床诊疗复杂多样的实际，而且应用性强，临床接受度高。

与此同时，在DRG、DIP下的分组，让医院在实际使用中根据本地区历史数据测算权重、住院时间和费用，从而建立区域内的数据标杆，使临床路径有了外在的、可量化的验证指标。

当DRG/DIP与临床路径相结合，在保障医疗质量的前提下实现合理控费就成为可能，真正实现1+1>2，有效优化医疗资源配置，带来更大的社会经济效益。这也是未来发展的必然趋势。

健康界：要持续改进临床路径，关键在于什么？

万军：要想让临床诊疗有依据、医务管理有抓手、医疗质量有保障、资源消耗能控制、医院管控有成效，关键在于厘清临床路径管理关键环节，具体如下：

第一，分析亏损DRG病组、归纳主要亏损病种；

第二，对亏损病种进行DIP分组，形成“疾病诊断+治疗方式”合集；

第三，利用DIP分组结果，结合国家临床路径规范、临床、管理专家意见，优化现有临床路径，建立本地化适宜化的临床路径；

第四，依据临床路径每个节点的医疗服务项目，测算资源消耗（成本）；

与此同时，生成病种监测指标（时间、费用、药品、耗材、检查），确定指标值合理波动区间；

第五，依据规范的临床路径开展诊疗，利用合理指标实施全流程管控。

……

在DRG/DIP+临床路径的实施过程中，管控全程在于临床科室，管控过程关乎医务、医保办，管控结果在于医院层面。

健康界：当前DRG与DIP医保付费改革全国两步走的格局已形成。未来究竟是实行DRG还是DIP？您有哪些期待？

万军：目前，全国DRG、DIP两类医保付费试点已经超过200个。即使在未来，二者也并不是非此即彼的关系，一定是有机结合、扬长避短，才可以推动中国医保改革与医药发展实现高质量的协同，促进价值医疗在中国的实现。

在武汉，DRG付费已经进入实际运行阶段，我期待三年之内能够通过进一步开发信息系统功能，让病案首页实现从全病案数据中的自动抓取和生成。

无论是三级公立医院绩效考核还是三级医院等级评审，很多过程指标和数据体系都应该从全病案里采集数据，而不是仅仅从病案首页中提取数据。因为病案首页是临床医生人为填出来的，但人为填写势必存在差异和情绪。如果让电脑代替人脑，智能结合人工，相较之下更加精准，也利于首页操作信息零漏报的实现。

所以自动从全病案中生成首页数据，就是我们接下来努力的目标。不管是通过某种系统的构建，还是通过自动抓取病案的关键信息生成病案首页，如果能使得病案首页数据更加精准，最终结果也更加公平，这也是国家医保管理部门追求数据精准可靠的方向。

当前，我们信息化的技术是有的，但关键在于缺乏既懂信息又懂临床的复合型人才。我相信，国内这方面的人才和开发力量正在迅速集聚。假以时日也一定能衍生出这样的人才。但在当下，临床专家、管理专家、信息化专家要拧成一股绳，形成三方结合体的复合型团队，才能够做好这个工作。