《2022血液大咖谈》第十四讲｜血友病骨科手术治疗有何难点？夏剑教授在线实例分享

血液病是常见的临床疾病，包括淋巴瘤、多发性骨髓瘤、血友病等，但在实际工作中，由于医疗资源分布不均等原因叠加，血液病的诊治仍存在一定的困难。为提高血液病的诊断率与治疗率，推广规范化治疗理念与实践，加强血液病工作者之间临床诊疗规范和科研能力的学术交流，神州细胞工程有限公司联合健康界策划推出《血液大咖谈》线上直播课程。

血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病。可分为血友病A（hemophilia A，HA）和血友病B（hemophilia B，HB）两种。前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。2021年的《血液大咖谈》我们为大家分享了血友病的实验室诊断、人凝血因子Ⅷ抑制物相关进展、血友病治疗的现在与未来等血友病相关诊疗策略。基于此，2022年《血液大咖谈》栏目延续既往分享宗旨，全新升级重磅归来！本期的《血液大咖谈》我们非常荣幸邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院冯建民教授作为主席，南昌大学第三附属医院夏剑教授作为分享嘉宾，于6月21日在线直播分享“血友病性骨关节炎的外科治疗”。

图1: 《2022血液大咖谈》第14期直播进行中

血友病性骨关节炎临床概况

夏剑教授介绍，目前我国约有14万血友病患者。未经规范治疗的患者可由轻微外伤导致出血或自发性出血，最终发展为血友病性骨关节病变，逐渐丧失工作、生活能力。近年来，随着凝血因子补充替代治疗的广泛应用，饱受终末期血友病性关节炎、关节挛缩畸形、血友病性假瘤折磨的血友病患者也可以像普通患者一样接受骨科手术，但围手术期处理仍然极具挑战性。

图2：血友病性骨关节炎发生机理

血友病关节出血常见于膝关节、踝关节、肘关节、髋关节及肩关节其中膝、踝、肘关节占80%，其中，肌肉骨骼系统反复出血形成包裹性血肿，进行性增大可侵蚀和压迫周围骨与软组织结构，形成血友病假瘤，导致肢体功能障碍，致残率达85%。

在选择治疗方法时要综合考虑各方面的因素，包括患者关节炎所处的阶段、关节受累的程度、疼痛肿胀情况、关节的屈伸活动度、凝血因子替代治疗的需求量及镇痛药物用量等。应在发病初期即给予积极的非手术治疗，以预防治疗为主，把血友病对骨关节的损害降到最低程度。“目前，临床针对血友病性关节出血的早期治疗基本措施为减少活动量、‘R.I.C.E’疗法以及凝血因子治疗。”夏剑教授介绍，其中“R.I.C.E”具体措施如下：

“R”（Rest）休息：患侧关节休息（>12—24小时），功能位制动；

“I”（Ice）冰敷：每次10—15分钟，每2小时一次；

“C”（Compression）加压：弹性绑带加压包扎出血关节；

“E”（Elevation）抬高：抬高患肢超过心脏的位置。

然而，预防治疗不能逆转已发生的关节损伤。如慢性髋关节病变发展到后期，患者出现关节间隙变窄消失、关节形合度丧失、畸形、不稳定或僵硬甚至强直，有甚者出现关节功能丧失，使得患者逐渐失去行动能力。“因此，面对这类血友病性关节炎患者，通过手术治疗可不同程度的缓解患者的临床症状，如改善患者的关节活动度，矫正畸形，缓解或消除疼痛，从而显著提高患者的生活质量。”夏剑教授强调。

血友病性骨关节病的外科治疗

据悉，对于软组织挛缩引起的轻中度关节畸形,需行石膏或矫形支具等进行治疗。当软组织挛缩引起的关节畸形加重，且石膏或矫形支具效果较差时,可考虑手术松解或行Ilizarov牵张器牵张治疗。这些方法创伤小、恢复快、使用凝血因子剂量小，可减少输注凝血因子所引起的相关并发症。当患者出现骨结构异常引起下肢内外翻畸形时，还可行内翻或外翻截骨术，从而推迟关节置换术的时间。对终末期血友病性关节病变，关节置换术能有效缓解疼痛、改善关节功能、重建肢体力线，并可以降低再出血的发生率，但同时存在诸多挑战，包括骨结构异常、软组织挛缩和骨质疏松等（参考文献：翁习生, 韩畅. 血友病性骨关节病的外科治疗策略. 中华骨与关节外科杂志, 2021, 14(5): 376-383）。

图3: 血友病患者可能涉及骨科手术类型

血友病患者的关节置换相比普通人的关节置换，其难度明显增加，这是由于许多血友病患者的关节（包括骨骼发育）存在问题不同于普通关节炎患者，血友病患者常在儿童时期就经常发生关节出血的、走路畸形的、无法伸直的患者，其关节发育基本都不正常。若采用现有的关节假体装在这部分患者身上，常出现匹配度不高的现象。就目前而言，血友病患者的关节手术更多的是需要手术医生有充分的经验。

另外，对血友病患者来说，很多患者在术前合并关节的功能障碍（如无法伸直或弯曲），活动度非常小，其主要原因在于关节破坏和关节周围的肌肉挛缩。针对这部分患者，术中操作和术后改善都非常困难，且手术之后的关节活动度在康复过程中也难以改善。如果患者的关节活动度适中，疼痛也不是特别严重，建议等待观察，无需着急进行手术；但对于关节已经非常僵硬、关节功能持续减退的患者而言，及早进行手术可以有效改善。

图4: 常见骨科手术治疗时机

值得强调的是，目前，多学科诊疗模式（MDT）已成为血友病关节炎常见的诊疗方式。首先，血友病患者在入院前，骨科门诊及血液科门诊会对患者进行综合评估，确定治疗方案。如果需要进行手术，会要求患者进行针对性的功能训练及康复治疗。在手术之前，会针对患者的特殊情况制定手术方案，包括对凝血因子、抑制物及凝血功能的相关评估，邀请血液科进行术前会诊，术中及术后随时保持沟通，在术后会根据因子活性的变化进行治疗方案的调整。在骨科术后会使用特殊药物如氨甲磺酸进行促凝血相关处理，以及在术后康复过程中使用冷疗法减轻患者疼痛，提高康复效果。术后对于特殊患者建议至康复科、中医科进行进一步治疗，并在此过程中持续监测因子用量。

“根据目前的经验，通过多学科协作及持续跟进，患者术后功能恢复效果更佳。”

血友病性骨关节病的手术治疗要点

随即，夏剑教授进行了典型病例治疗分享，同时分享了多年在临床手术中体会，他表示，整体而言，血友病的手术治疗面临着诸多挑战，如术后出血、伤口感染、皮肤怀死、功能障碍、费用昂贵等，为预防各类并发症的出现，需做到：

首先，术前做好血友病相关的实验室检查及围术期Ⅷ因子替代治疗的充分准备，避免术中术后反复大量出血；其次，术中仔细清理含铁血黄素沉着及刺激增生的滑膜，以减少术后出血；完整切除血友病性假瘤，避免其对术后骨质和假体造成进一步损害；对不影响手术操作的骨赘尽量不清除；第三，血友病患者骨质疏松、骨缺损比较严重，术前骨缺损要考虑好术中骨缺损的处理方法，如增加截骨量、实用骨水泥、自体骨植骨、异体骨植骨、楔形垫块或定制假体等；第四，术前充分评估关节周围软组织的术后覆盖、韧带的功能；最后，由于血友病膝关节炎患者较年轻，目前的假体寿命很难实现一次置换使用终身，同时因患者感染率相对较高、骨质条件差，血友病患者膝关节置换的原则是尽量选择初次置换假体。

另外，围手术期处理术前严格的替代治疗和有效的抗生素预防感染。血友病的手术治疗要点包括严密止血，假瘤的假膜、关节滑膜尽可能切除，尽可能保留骨组织，伤口引流至少48-72小时等。

夏剑教授强调，手术是终末期血友病性骨关节病的有效方法，它能有效缓解疼痛、改善关节功能、重建肢体力线，并可以降低再出血的发生率。与非血友病患者相比，血友病患者围术期存在更多挑战，包括出血较多、合并病毒感染、假体与骨面固定较困难、关节周围骨结构发育异常、软组织挛缩更严重、骨质条件更差等，因此，血友病患者围术期并发症发生率可能更高。

冯建民主席点评

本次课程分享结束后，冯建民主席总结道，血友病患者出现关节病变，常常导致活动受限，很多患者年纪轻轻就无法下地行走，手术治疗可以帮助晚期血友病肌骨损害病人重返生活，但血友病关节手术同样也面临着众多挑战，其并发症率高，感染会导致灾难性后果，因此，精密计划围手术期处理和优良的手术技术至关重要。

实际上，关节假体的使用情况、手术效果与术前的关节功能有很大的关系，所以现在提倡预防治疗，其目的是尽量不让关节出血，即使出血也尽量不对关节功能和肌肉造成影响。而预防治疗应在足量凝血因子保护下进行，目前我国自主研发的国产重组FVIII——安佳因，于2019年11月14日提交上市申请，2021年7月20日国家药监局核准签发的注射用重组人凝血因子VIII（商品名：安佳因）的《药品注册证书》，拟用于成人及青少年（≥12岁）血友病A患者出血的控制和预防。国产重组FVIII安佳因的获批，相信可为血友病患者带来更多的选择。

栏目介绍

《血液大咖谈》系列线上课程由神州细胞工程有限公司联合健康界策划出品，以「淋巴瘤」与「血友病」的诊疗进展为出发点，内容涉及边缘区淋巴瘤的规范诊治、套细胞淋巴瘤的诊疗最新进展、弥漫大B细胞淋巴瘤治疗方案的探索、血友病A合并抑制物治疗的困境和希望、血友病B的临床分型与替代治疗等热门话题。

锁定健康界直播间，各路专家云集，对各种血液病的诊治与预防、最新前沿研究做出详细解读，以供临床工作者参考。